La fibromyalgie est un syndrome de douleur chronique multifactoriel qui peut être déconcertant et frustrant; il est satisfaisant tant pour les patients que pour les médecins lorsqu’elle est bien prise en charge. La fibromyalgie touche environ 2 à 4 % de la population. Quoique des recherches plus anciennes aient fait valoir que le ratio des personnes affectées était de 7 femmes pour 1 homme, il est probable qu’il soit moins élevé en raison de l’évolution des critères diagnostiques1. Cet article a pour but de passer brièvement en revue les données probantes étayant la prise en charge non pharmacologique et pharmacologique de cette condition.
Méthodes
L’article regroupe les données factuelles tirées d’une série d’Outils pour la pratique. Les articles Outils pour la pratique répondent à une question clinique précise au moyen d’une recension dans PubMed et dans la base de données des revues systématiques Cochrane, en se concentrant sur les revues systématiques (RS) d’essais cliniques randomisés (ECR). Des recensions d’ECR sont effectuées en plus des RS pour 2 raisons : 1) si moins de 2 RS sont trouvées ou 2) si les plus récentes RS remontent à plus de 2 à 5 ans, on recherche alors des ECR plus récents. Lorsque les données sont limitées, on envisage une recherche de RS d’études observationnelles. Lorsqu’elles sont accessibles, les méta-analyses se voient souvent accorder la priorité, à moins qu’elles présentent des problèmes méthodologiques importants. Les données sont extraites dans un fichier Microsoft Excel et vérifiées par un deuxième réviseur. Les taux de réponse et l’analyse des répondants (p. ex. la proportion de personnes qui ont une amélioration de 30 % ou plus de leur douleur) sont les résultats privilégiés pour comprendre plus aisément les effets des interventions2. Les articles Outils pour la pratique sont publiés après une révision indépendante par des pairs.
Diagnostic de la fibromyalgie
Le diagnostic de la fibromyalgie n’exige pas de demande de consultation spécialisée. Les diagnostics différentiels initiaux sont abondants, mais une anamnèse et un examen physique rigoureux cherchent à détecter des signes d’inflammation, des déficits neurologiques et une hypermobilité. L’examen des points sensibles n’est plus utilisé, et l’American College of Rheumatology se sert du Widespread Pain Index (WPI ou indice de douleur généralisée) et des Symptom Severity Score (SSS ou scores de gravité des symptômes); les 2 outils peuvent être téléchargés à partir du site du Royal College of Physicians (https://www.rcp.ac.uk/improving-care/resources/the-diagnosis-of-fibromyalgia-syndrome, en anglais) pour établir si le tableau clinique concorde avec la fibromyalgie1. Les analyses sanguines initiales incluent un hémogramme complet, les taux de thyrotrophine et de protéine C-réactive ainsi que le dépistage de la maladie céliaque. Selon les constatations à l’anamnèse et à l’examen physique, surtout en présence d’ambiguïtés dans le tableau clinique (p. ex. des scores faibles au WPI ou des SSS), d’autres examens pourraient inclure la fonction hépatique; des études de dosage du fer; le dosage du magnésium, du phosphate et du calcium; le niveau de ferritine; le dépistage du virus de l’immunodéficience humaine; ou le dépistage de l’hépatite. Il n’est pas recommandé de procéder à l’analyse des anticorps antinucléaires comme test de dépistage3.
Stratégies de prise en charge
Exercice. Les lignes directrices canadiennes sur la fibromyalgie stipulent que le fait d’encourager les patients à participer à un programme d’exercices progressifs représente la pierre d’assise du traitement4.
Des RS ont évalué les exercices aérobiques, aquatiques, de résistance et mixtes par rapport aux soins habituels5. Des ECR signalent des scores de douleur et de fatigue, de même qu’un fonctionnement global (le plus souvent au moyen du questionnaire de mesure de l’impact de la fibromyalgie FIQ) sur une échelle de 0 à 100, les scores les plus élevés étant proportionnels à la sévérité. Une différence d’environ 10 à 15 points est considérée comme étant la différence minimale cliniquement importante6. Les ECR ne rapportaient pas l’analyse des répondants.
Aérobiques : La fréquence des séances était habituellement de 2 à 3 fois par semaine et les résultats étaient mesurés de 6 à 24 semaines plus tard5. On comptait 3 RS portant sur 4 à 17 ECR et sur 202 à 1095 patients. Par rapport aux participants des groupes témoins, la douleur s’était améliorée d’environ 11 points, la fatigue d’environ 6 points et les scores au FIQ d’environ 8 points.
Aquatiques : Le nombre de séances était de 1 à 4 par semaine pendant de 4 à 32 semaines5. Deux RS portaient sur de 6 à 16 ECR, soit de 271 à 881 patients. Par rapport aux groupes témoins, la douleur s’était améliorée de 7 points, le score au FIQ s’était amélioré de 5 points et il n’y avait pas de différence sur le plan de la fatigue.
De résistance : Les séances avaient lieu environ 2 fois par semaine pendant de 8 à 21 semaines5. Il y avait 3 RS qui incluaient de 9 à 11 ECR et de 443 à 839 patients. Par rapport aux participants des groupes témoins, la douleur s’était améliorée de 10 points, le score au FIQ de 19 points, et il n’était pas possible d’interpréter les résultats pour la fatigue, car on signalait les différences en écarts types plutôt qu’en fonction de comparaisons directes à l’aide de la même échelle.
Exercices combinés : Le programme d’exercices comprenait au moins 2 séances aérobiques, aquatiques, de résistance ou d’étirement, incluant de 2 à 3 séances par semaine pendant 12 semaines5. Deux RS portant sur de 11 à 29 ECR incluaient de 523 à 2088 patients. Par rapport aux groupes témoins, les exercices combinés avaient amélioré la douleur de 6 points, la fatigue de 13 points et le score au FIQ de 7 points (Tableau 1)5.
Exercices et améliorations aux scores des symptômes : l’amélioration est comparée à celle chez les participants témoins sur une échelle de 0 à 100.
Les bienfaits de l’exercice dans les cas de fibromyalgie demeurent incertains en raison du manque de données probantes de grande qualité. Si l’on observe des améliorations par rapport au point de référence, des changements cliniquement significatifs par rapport à ceux chez les participants du groupe témoin sont rares, et l’analyse des répondants n’a pas été évaluée. Indirectement, des améliorations dans les scores moyens de la douleur (environ 8 %) sont semblables à celles obtenues avec certaines interventions pharmacologiques, comme la duloxétine.
Par ailleurs, l’exercice procure des bienfaits complémentaires, comme la réduction du risque cardiovasculaire, de l’arthrose, de la lombalgie et de la dépression5. Même si de nombreux patients évitent l’exercice de peur d’exacerber leurs symptômes, les données factuelles démontrent que les symptômes de la fibromyalgie peuvent s’améliorer plutôt que s’aggraver avec l’exercice.
Il est souvent difficile pour les patients souffrant d’une douleur diffuse de commencer et de poursuivre un programme d’activité. Les cliniques de la douleur chronique et de la fibromyalgie sont rarement accessibles, et les médecins de famille doivent donc connaître d’autres ressources locales et en ligne. LivePlanBe+ (https://liveplanbeplus.ca), Gentle Movement @ Home (https://painbc.ca/find-help/gentle-movement-at-home, en anglais) et Mieux dormir (https://mieux-dormir.ca/) sont des exemples de sites Web gratuits qui aident les personnes à s’informer sur la douleur chronique, l’exercice, les troubles du sommeil et les stratégies d’autogestion. Les prescriptions d’activité physique, combinées à des objectifs et à une surveillance adaptés au patient, peuvent augmenter les degrés d’activité physique d’environ 1200 pas par jour après environ 1 an, et 1 personne de plus sur 10 à qui l’on a prescrit de l’activité physique devient active par rapport à celles qui n’ont reçu que des conseils généraux7.
Antidépresseurs
Duloxétine (60 à 120 mg par jour) : Quatre RS portant sur de 6 à 7 ECR comptant de 2249 à 2642 patients après de 8 à 27 semaines ont rendu compte des analyses des répondants par rapport au placebo8. Il a été démontré que la duloxétine procurait une réduction de 30 % ou plus de la douleur chez environ 50 % des patients par rapport à 35 % chez ceux du groupe avec placebo (nombre de sujets à traiter [NST] de 7 environ). L’efficacité était semblable avec les doses de 60 à 120 mg, mais aucune différence n’a été observée entre une dose de 30 mg et le placebo. Parmi les effets secondaires courants figuraient la nausée chez 26 % des participants, la constipation chez 15 % et la céphalée chez 14 % comparativement à 4 à 8 % avec le placebo; et l’hyperhidrose (8 %) contre 1 % avec le placebo. Les sujets qui prenaient une dose de 120 mg étaient plus susceptibles de se retirer de l’essai en raison de ces effets, ce qui indiquait que la dose de 60 mg avait un rapport plus favorable entre les effets et les effets secondaires. La majorité des études étaient financées par l’industrie.
Mirtazapine (15 à 45 mg par jour) : Une RS couvrant 3 ECR et 591 patients après de 7 à 14 semaines rapportait que 47 % des sujets avaient vu une réduction de 30 % ou plus de la douleur contre 34 % dans le groupe avec placebo (NST=8)8. Le profil des effets indésirables indiquait qu’une somnolence était présente chez 41 % par rapport à 14 % dans le groupe avec placebo (nombre nécessaire pour nuire [NNN]=4), et un gain pondéral était observé chez 19 % contre 1 % dans le groupe avec placebo (NNN=6).
D’autres inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), y compris la fluoxétine, le citalopram et la paroxétine, étaient regroupés dans 1 RS comportant 7 ECR et 383 patients8. La proportion de ceux qui avaient ressenti une réduction de la douleur de 30 % ou plus après de 6 à 16 semaines se situait à 33 % contre 23 % dans le groupe avec placebo (NST=10). Les abandons dus aux effets indésirables n’étaient pas différents d’un groupe à l’autre.
Amitriptyline (25 à 50 mg par jour) : Une RS portant sur 4 ECR et 275 patients a fait valoir qu’une réduction de 50 % ou plus de la douleur après de 8 à 24 semaines s’était produite chez 36 % contre 11 % dans le groupe avec placebo (NST=5). Il n’y avait pas de différence dans les abandons liés aux effets indésirables8.
Au nombre des limitations dans les constatations précédentes figuraient la petite taille des études, les conditions incertaines quant à l’approche en aveugle et le signalement minimal du fonctionnement des patients8.
Gabapentinoïdes
Prégabaline (150 à 600 mg par jour en 2 ou 3 doses) : Une RS portant sur 5 ECR et 3283 patients suivis après de 8 à 14 semaines a révélé que la dose de 150 mg de prégabaline par jour était inefficace9. Avec des doses de 300 à 600 mg par jour, une réduction de 30 % ou plus de la douleur a été observée chez 40 % contre 29 % dans le groupe avec placebo (NST d’environ 9). Les effets indésirables augmentaient proportionnellement à la dose. Des étourdissements ont été ressentis par 32 % (300 mg) contre 46 % (600 mg) contre 10 % (placebo) (NNN=3 à 5). Un œdème périphérique s’est produit chez 6,5 % (300 mg) contre 11 % (600 mg) contre 2 % (placebo) (NNN=11 à 23).
Gabapentine (dose titrée jusqu’à 1800 mg par jour en 3 doses) : Un ECR regroupant 150 patients suivis pendant 12 semaines a fait valoir une réduction de 30 % ou plus de la douleur chez environ 51 % contre 31 % dans le groupe avec placebo (NST=5)9. Les effets indésirables incluaient de la sédation chez environ 24 % contre 4 % dans le groupe avec placebo et des étourdissements chez 25 % contre 9 % dans le groupe avec le placebo.
Autres prises en charge pharmacologiques
Opioïdes et cannabinoïdes : Leur utilisation n’est pas étayée par des données convaincantes de bienfaits, et étant donné les préjudices possibles, ces médicaments devraient être évités10.
Il n’y a pas d’ECR comparant directement les gabapentinoïdes et les antidépresseurs ni de RS concernant une thérapie combinée par rapport à un traitement avec un seul agent.
Considérations pratiques. Puisque l’efficacité de chaque intervention pharmacologique est semblable, le choix du médicament devrait prendre en compte les autres comorbidités, les effets secondaires possibles et les coûts (Tableaux 2 et 3)8,9,11.
Effets pharmacologiques indésirables
Comparaison du coût des médicaments pour 90 jours
Conclusion
L’exercice, les antidépresseurs et les gabapentinoïdes ont des rôles à jouer dans la prise en charge de la fibromyalgie. Un genre d’exercice au choix du patient peut offrir des bienfaits modestes sans préjudices démontrés. La duloxétine (60 à 120 mg) ou la mirtazapine (15 à 45 mg) ont pour effet une réduction de 30 % ou plus de la douleur chez environ 50 % des patients par rapport à ceux qui prennent un placebo après de 7 à 27 semaines. Les ISRS et l’amitriptyline aussi sont probablement efficaces en se fondant sur des données probantes limitées. La prégabaline (300 à 600 mg) se traduit par une réduction de 30 % ou plus de la douleur chez environ 40 % des personnes contre 29 % chez celles qui prenaient un placebo après de 8 à 14 semaines. Des doses plus faibles (p. ex. 150 mg) pourraient ne pas être efficaces; toutefois, les doses plus fortes causent plus de torts; environ 30 % des sujets avaient cessé le traitement en raison des effets secondaires. Dans la pratique, il est conseillé de commencer à des doses plus faibles et de titrer jusqu’à l’obtention de l’efficacité voulue. La gabapentine aussi pourrait être efficace à 12 semaines, selon des données probantes limitées.
Le centre de médecine de famille du patient est le mieux situé pour le diagnostic et la prise en charge de la fibromyalgie. La capacité de composer avec la nature biopsychosociale de la fibromyalgie et de prodiguer des soins continus est essentielle à la réussite du traitement. Des critères diagnostiques plus récents et simplifiés, et un éventail de traitements fondés sur des données probantes peuvent aider à habiliter les médecins de famille et les patients à bien gérer ce problème complexe.
Notes
Les articles d’Outils pour la pratique dans le MFC sont une adaptation d’articles révisés par des pairs qui se trouvent à http://www.toolsforpractice.ca et résument les données médicales probantes susceptibles de modifier la pratique des soins primaires. Coordonnés par la Dre Adrienne J. Lindblad, les articles sont élaborés par l’équipe du groupe PEER (Patients, Expérience, Évidence, Recherche) et soutenus par le Collège des médecins de famille du Canada et ses sections de l’Alberta, de l’Ontario et de la Saskatchewan. Vos commentaires sont les bienvenus à toolsforpractice{at}cfpc.ca.
Footnotes
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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