Le médecin de famille considère chaque rencontre avec ses patients comme une occasion de faire de la prévention ou de l’éducation en matière de santé1.
Dr Ian McWhinney
Dans son troisième principe de la médecine familiale, le Dr Ian McWhinney a pris soin de souligner que la prévention et l’éducation en matière de santé devaient s’effectuer sur le plan du contact individuel entre le patient et le médecin dans le contexte d’une relation continue2. Il le souligne lorsqu’il définit les 4 habiletés particulières à la médecine familiale, en décrivant les compétences en prévention comme étant l’identification du risque et des anomalies naissantes chez les patients que le médecin connaît bien1. Tragiquement, 45 ans plus tard, ce principe vient à l’encontre de l’industrialisation populationnelle de la prévention, qui menace de miner l’existence même de la médecine familiale3.
Compétences en art de la médecine
On fait grand cas du contraste entre l’art et la science dans l’histoire et l’exercice de la médecine. Les 2 sont fondamentaux, mais il est impossible de prodiguer des soins sans les aptitudes qui relèvent de l’art. Ces compétences essentielles créent et entretiennent des relations thérapeutiques sur une base continue entre le médecin et le patient; elles incluent l’art d’accueillir, d’écouter, d’examiner, d’expliquer et de rassurer.
Lorsqu’un médecin de famille fait de l’éducation en santé auprès d’un patient ou lui dispense des soins préventifs dans le cadre de la continuité des soins, les conseils peuvent être adaptés à la biographie, au contexte et aux espoirs particuliers à la personne et à l’épisode précis de la maladie. Par exemple, les conseils sur la cessation du tabagisme peuvent être bien plus convaincants dans le contexte d’une infection aiguë des poumons, et souvent, le médecin du patient sera aussi au courant du contexte particulier pouvant faire en sorte qu’il soit plus ou moins difficile pour le patient de suivre ses conseils, comme de nombreux antécédents familiaux de maladies causées par la cigarette, la présence de jeunes enfants à la maison, un partenaire de vie qui continue encore à fumer ou le stress de la pauvreté et du chômage. En outre, les problèmes gynécologiques ou urinaires présentent une occasion opportune de s’enquérir avec tact de problèmes ou d’abus sexuels.
Le médecin sait qu’il ne vaut pas la peine d’essayer de prendre la pression artérielle lorsque le patient relate un traumatisme émotionnel durant la consultation, comme un deuil ou une catastrophe familiale, parce que la mesure de la pression artérielle du patient sera presque certainement élevée et, le sachant, il serait plus difficile de contenir la détresse du patient et de lui offrir la consolation dont il a besoin. La relation personnelle continue, entre le médecin et le patient, procure « l’endroit où l’incertitude est reconnue, où un sens est trouvé et où des décisions sont convenues4 », et où la confiance et le respect mutuels sont entretenus.
Dans son livre intitulé The Craftsman5, le sociologue Richard Sennett cite Aldo van Eyck, architecte hollandais après la Seconde Guerre mondiale et concepteur de l’orphelinat d’Amsterdam aux Pays-Bas6. Aldo van Eyck insistait sur la nécessité que l’architecture soit appliquée à l’échelle de l’être humain. Deux citations de ses abondants écrits illustrent ses aspirations :
Quand les architectes arrêteront-ils d’être envoûtés par la technologie juste pour elle-même? Arrêtez de trébucher à la poursuite du progrès7.
Et :
Les architectes modernes se sont continuellement acharnés sur ce qui est différent à notre époque, à un point tel qu’ils ont perdu la notion de ce qui n’est pas différent, de ce qui a toujours été essentiellement la même chose. Cette grave erreur n’a pas été faite par les poètes, les peintres et les sculpteurs. Au contraire, eux n’ont jamais minimisé l’expérience. Ils l’élargissent et l’intensifient8…
Si nous remplaçons le mot « architectes » par « médecins » dans ces 2 citations, elles deviennent intensément appropriées à l’impasse à laquelle sont confrontés les médecins obligés de laisser de côté leurs compétences durement acquises, d’ignorer le troisième principe de McWhinney et d’appliquer la médecine préventive industrialisée et bureaucratisée au sein des systèmes de santé contemporains.
L’industrialisation de la médecine préventive
La prévention de la maladie et du décès prématuré est le pilier de la santé publique. Depuis au moins l’époque d’Hippocrate, les médecins ont cherché à prévenir les maladies en plus d’offrir des traitements et des cures. L’histoire de la médecine est ponctuée de succès importants dans la prévention, allant de l’évitement du scorbut par un apport alimentaire en vitamine C à la découverte du lien entre le tabagisme et le développement d’un cancer du poumon.
Toutes les améliorations majeures en santé publique ont été réalisées au moyen de politiques (p. ex. interdiction de fumer la cigarette dans les endroits publics et augmentations du prix des produits du tabac, qui se sont traduites par une réduction des taux de tabagisme9) plutôt que par des conseils généraux décontextualisés, prodigués aux patients par des professionnels de la santé.
La décomposition par l’industrialisation s’est vraiment établie il y a plus de 30 ans, lorsque la mentalité prévalente à l’égard de la médecine en Angleterre était de croire que la pratique générale était idéalement placée pour mettre en vigueur le plan d’action de la santé publique. Les conséquences désastreuses de cette impression profondément malavisée se sont manifestées dans les politiques en santé de l’Angleterre au cours des décennies subséquentes, causant des dommages énormes aux soins primaires et à la santé publique, sans compter les préjudices aux patients et à la population3.
Des générations de généralistes et d’autres professionnels des soins primaires ont subi des préjudices moraux, étant détournés des soins aux malades pour surveiller les bien portants en fonction d’un nombre sans cesse grandissant de facteurs de risque10. Je soupçonne aussi que de nombreux professionnels de la santé publique ont ressenti que leur formation et leur engagement avaient été trahis, tandis que l’accent passait en aval vers les interventions au niveau du patient à titre individuel. Beaucoup plus aurait pu être accompli pour prévenir la détérioration de la santé et le décès prématuré en restructurant la politique financière sous-jacente qui alimente l’iniquité. Le Royaume-Uni (R.-U.) a fait l’expérience, pendant plus de 20 ans, du National Health Service Quality and Outcomes Framework11 (un référentiel national sur la qualité et les résultats des services de santé) pour les soins primaires, et en dépit de la diversion systématique de l’attention médicale du malade au bien portant, les iniquités en santé continuent de se creuser, et la longévité croissante est maintenant stagnante12.
Le National Institute for Health and Care Excellence du R.-U. recommande maintenant 379 interventions liées au mode de vie, dont près de 100 s’appliquent à plus de 25 % de la population. Seules 3 % des interventions sont étayées par des données probantes de certitude élevée à modérée soutenant qu’elles aident les personnes à changer de comportement13. L’incohérence entre les besoins des patients et le fardeau des soins préventifs entraîne inévitablement un stress éthique, surtout quand les mesures de la qualité et les autres incitatifs imposés, principalement axés sur la prévention, l’emportent sur les besoins des patients et pénalisent financièrement les médecins qui accordent la priorité aux patients malades.
En 2002, le Dr David Sackett, épidémiologiste clinique et pionnier de la médecine fondée sur des données probantes, a réagi à l’industrialisation de la médecine préventive :
La médecine préventive fait montre des 3 éléments de l’arrogance. D’abord, elle est agressivement convaincante, en poursuivant les personnes asymptomatiques et en leur disant ce qu’elles doivent faire pour demeurer en santé… Deuxièmement, elle est présomptueuse, persuadée que les interventions qu’elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui acceptent de s’y plier. Enfin, la médecine préventive est dominatrice, en attaquant ceux qui remettent en question la valeur de ses recommandations14.
La prévention à l’échelle industrielle que nous vivons au R.-U. utilise des incitatifs financiers grossiers pour appliquer des interventions normalisées dans l’ensemble des populations et démontre avec une clarté aveuglante la perpétuation de cette arrogance. Elle n’a presque aucun lien avec le troisième principe de McWhinney. L’adaptation rigoureuse des conseils à chaque individu, préconisée par McWhinney, est une compétence en art de la médecine qui est l’antithèse de l’arrogance impersonnelle et inflexible du dépistage.
Ce contraste étaye l’affirmation de Sennett selon laquelle la médecine « trouve sa place dans ce long débat au sujet de la nature et de la valeur de l’art médical dans une société mécanique et quantitative5 ». L’arrogance de la prévention contemporaine provient directement de sa nature mécanique et quantitative, et chaque patient et chaque médecin devient une unité standardisée de production à être exploitée dans l’intérêt du complexe industriel médical.
Comme bien d’autres choses, la médecine, et en particulier la médecine préventive, est grossièrement distordue dans l’intérêt des riches et des puissants de ce monde. Les lignes directrices insistent particulièrement sur les technologies pharmaceutiques et les investigations, et sont continuellement manipulées pour élargir les seuils d’intervention15.
Envoûtement pour la technologie
Une grande partie de la prévention industrialisée et bureaucratisée d’aujourd’hui évoque la notion qu’avait van Eyck d’un envoûtement pour la technologie pour elle-même et d’un trébuchement devant le progrès7. Elle repose sur la métaphore simpliste selon laquelle le corps est une machine pour justifier une intervention normalisée qui ignore la complexité extraordinairement différente de chaque être humain. Il n’est pas surprenant qu’elle ait fait si peu de différences dans les perspectives en matière de santé de la population, surtout chez les plus pauvres. La conformité est contrainte à chaque niveau et, une fois de plus, cela vient complètement à l’encontre de la compétence en art médical dont parle McWhinney, parce que le summum de l’art, selon Sennett, est l’application de la force minimale5.
Il y a plus de 40 ans, lorsque McWhinney formulait ses principes, relativement peu de facteurs de risque de détérioration future de la santé avaient été identifiés. Depuis, l’envoûtement incessant pour la technologie a fait en sorte que le nombre de ces facteurs a connu une croissance exponentielle, dont chacun exige apparemment une investigation et une atténuation. L’efficience est démontrée dans de petits essais, souvent erronés, mais les suivis à long terme ont presque uniformément été décevants. Le traitement de la maladie et le soulagement de la douleur et de la souffrance n’exigent pas des ressources illimitées, mais le traitement en gros de tous les facteurs de risque connus de maladies graves a sans aucun doute le potentiel de pousser à la faillite tous les systèmes de santé financés par les impôts16.
Lorsque les médecins utilisent des produits pharmaceutiques pour traiter des patients souffrant de maladies définies par des signes ou des symptômes, le résultat du traitement peut être évalué sur une base individuelle. Si les signes et les symptômes persistent, le traitement peut être continué, sinon, il peut être arrêté. Si les traitements sont appliqués à des facteurs de risque, les issues ne peuvent être que des probabilités sur le plan individuel. Par conséquent, il est impossible de savoir si le médicament fonctionne pour un patient en particulier et donc, une fois commencé, il doit être pris indéfiniment ou toute possibilité de bienfait est perdue17. Il en résulte une médication systématique d’une proportion toujours plus grande de la population à d’énormes coûts financiers pour le contribuable, et une bonne part de l’investissement se sera révélé futile.
Ce qui est toujours essentiellement la même chose
En médecine, ce qui ne change essentiellement jamais est l’inévitabilité de la souffrance, du deuil et de la mort. Sir Thomas Browne, un médecin anglais au XVIIe siècle, déclarait :
Moi qui ai examiné les parties de l’être humain et appris sur quels tendres filaments ces tissus se tiennent, me demandant pourquoi nous ne sommes pas toujours malades et, considérant les milliers de portes qui mènent à la mort, je remercie mon Dieu que nous ne puissions mourir qu’une fois18.
Il semble que plus les soins de santé préventifs informent les gens à propos de ces « milliers de portes », plus ces personnes deviennent craintives, et plus l’aspiration à prévenir tous les risques de mourir, de toutes les façons possibles, semble absurde. Nous allons tous mourir, mais une seule fois. Lorsque, par exemple, une personne meurt à la suite d’un cancer rapidement invasif, toutes les années de traitements pour des lectures de pression artérielle élevées et d’hypercholestérolémie ont été gaspillées, et toutes ces inquiétudes entourant ces problèmes ont été mal dirigées.
Déjà en 1989, Susan Sontag décrivait « une radicale expansion de la notion de maladie créée par le triomphe de la surveillance médicale » et soulevait la possibilité que cela crée « une nouvelle classe de parias à vie, les futurs malades19 ». Depuis, la situation n’a fait que s’aggraver. Tous ceux ainsi identifiés sont obligés de vivre leur vie dans l’ombre de la peur, mais juste parce que « nous pouvons » ne signifie pas « nous devrions ».
Les patients qui sont connus par le médecin
Pour McWhinney, l’engagement du médecin à créer et à maintenir une relation continue avec ses patients est le fondement de la pratique familiale. Je pense qu’il serait choqué et chagriné s’il voyait la mesure dans laquelle ces relations continues ont été perturbées au nom de l’efficience et dans l’intérêt des riches et des puissants, en particulier quand la recherche s’est enfin rattrapée et a démontré sans aucun doute ce qu’il avait saisi de son expérience.
Nous avons maintenant des données probantes solides prouvant que la continuité des soins par un médecin de famille régulier est associée à une réduction des besoins en services après les heures, à moins d’admissions aiguës à l’hôpital et à une baisse de la mortalité, et ce, proportionnellement à la dose20. Si la relation professionnel-patient a duré plus de 15 ans, la probabilité de telles occurrences est réduite de 25 à 30 %20. Les décideurs sérieusement engagés à l’endroit d’une prévention efficace devraient investir dans le rétablissement de la continuité des soins par des médecins de famille réguliers. Cette réalisation pour les futures générations devrait être l’héritage de McWhinney.
Footnotes
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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