Résumé
Objectif Mieux faire connaître les impacts environnementaux des médicaments et présenter des moyens concrets d’en réduire les répercussions.
Sources de l’information La ressource intitulée Santé planétaire pour les soins primaires.
Message principal Les préjudices environnementaux et le changement climatique menacent la santé humaine, et pourtant le système de santé est responsable de 4,6 % de la pollution par gaz à effet de serre (GES) au Canada. La majorité de cette pollution est produite en amont, dans la chaîne d’approvisionnement où les produits, y compris les médicaments, sont fabriqués. En soins primaires, les médicaments représentent 61 % des gaz à effet de serre. Les médicaments ont aussi d’autres impacts sur l’environnement, y compris la contamination de l’air, de l’eau et du sol. Le référentiel ECO-Rx (évidence, collaboration, options, revue des Rx) a été conçu pour soutenir une utilisation appropriée des médicaments comme suit : évidence — utiliser des données probantes de grande qualité pour guider le diagnostic et le traitement; collaboration — impliquer les patients dans toutes les décisions thérapeutiques; options — toujours envisager des options non pharmacologiques ou des options pharmacologiques plus durables; et revoir les Rx — passer régulièrement en revue les prescriptions existantes et déprescrire de manière appropriée.
Conclusion En mettant ces principes en pratique dans l’ensemble de sa patientèle, le médecin de famille peut avoir un impact environnemental important tout en améliorant les issues chez les patients, en minimisant les coûts pour le patient et le système de santé, et en réduisant la charge de travail des cliniciens par la diminution des visites pour renouvellement d’ordonnances, de la surveillance et des complications.
Description du cas
Laura, une propriétaire de petite entreprise de 34 ans, se présente à la clinique pour faire renouveler ses ordonnances qui comprennent 20 mg de fluoxétine (par jour), 40 mg de rabéprazole (pris 2 fois par jour), une combinaison de contraceptifs oraux, 50 mg de lévothyroxine (par jour) et un aérosol doseur (AD) de salbutamol qu’elle utilise avant l’exercice. Elle est généralement en bonne santé, mais ressent souvent du stress en raison des pressions au travail ajoutées à celles de s’occuper de ses 2 jeunes enfants.
Sources de l’information
Cette révision se fonde sur l’expérience des auteures dans l’élaboration de l’outil Santé planétaire pour les soins primaires1, qui impliquait une équipe de travail multidisciplinaire pancanadienne regroupant des professionnels de la santé et des patients partenaires qui ont passé en revue et compilé la littérature scientifique existante sur la pratique clinique environnementalement durable. Le référentiel ECO-Rx (évidence, collaboration, options et revue des Rx) a été développé en examinant les cadres de prescription appropriés et en cernant les éléments clés pertinents à une prescription environnementalement durable.
Message principal
Les médicaments ont un impact environnemental considérable. On se rend de plus en plus compte que les préjudices environnementaux, y compris le changement climatique, menacent la santé humaine2. Les médecins de famille réfléchissent peut-être à la façon de réduire leur propre empreinte environnementale sans toujours connaître les façons de réduire les impacts environnementaux au travail.
Le système de santé contribue aux dommages environnementaux et est responsable de 4,6 % de la pollution par gaz à effet de serre (GES) au Canada2. Il est intéressant de constater que la majorité de cette pollution n’est pas générée à l’intérieur des établissements, mais bien en amont dans la chaîne d’approvisionnement3. La fabrication de produits pharmaceutiques, par exemple, est très énergivore4, et des ressources sont utilisées à toutes les étapes de la production, de l’emballage, du transport et de l’élimination. Dans une analyse réalisée au Royaume-Uni, les médicaments représentaient 61 % de l’empreinte environnementale (Figure 1)3, dépassant de beaucoup d’autres cibles traditionnelles de l’action environnementale, comme les déplacements personnels ou l’énergie dans les édifices3. Puisque de nombreux ingrédients pharmaceutiques demeurent actifs après en avoir disposé ou avoir été métabolisés et excrétés par le corps, les médicaments entraînent aussi une contamination de l’air, de l’eau et du sol5. Les antibiotiques libérés dans l’environnement contribuent à la résistance antimicrobienne qui, selon les prédictions, causera 10 millions de décès par année d’ici 20506. Pour les médecins de famille, un usage approprié des médicaments est une contribution importante pour réduire les impacts environnementaux de la pratique clinique.
Pollution par gaz à effet de serre par les soins primaires
Approche pour réduire les impacts environnementaux des médicaments — le référentiel ECO-Rx. Il existe des possibilités pour les médecins de famille d’optimiser les issues pour les patients et la planète en mettant en application des principes de soins de santé durables dans leurs habitudes de prescrire, comme réduire les soins inutiles, responsabiliser les patients, se tourner vers la prévention et choisir des solutions de rechange environnementales7. Ces principes peuvent être intégrés dans la pratique en se servant du simple moyen mnémonique « ECO-Rx » (Encadré 1).
Référentiel Évidence, Collaboration, Options, Revue des Rx
Évidence : Utiliser des données probantes de grande qualité pour guider le diagnostic et le traitement
Collaboration : Impliquer les patients dans toutes les décisions thérapeutiques
Options : Toujours envisager des options non pharmacologiques ou des options pharmacologiques plus durables
Revue des Rx : Passer régulièrement en revue les prescriptions existantes et déprescrire de manière appropriée
Se rappeler du moyen mnémonique « ECO-Rx ».
Évidence — utiliser des données probantes de grande qualité pour guider le diagnostic et le traitement. Il est important de veiller à ce que les patients répondent à des critères diagnostiques et thérapeutiques fondés sur des données probantes avant d’amorcer un traitement. Le surdiagnostic et le diagnostic erroné sont des causes importantes du surtraitement. Le surdiagnostic peut résulter d’un recours inapproprié aux tests de dépistage (p. ex. analyses des lipides, de la thyroïde ou de la densité minérale osseuse) susceptibles de médicaliser des expériences humaines normales, ou encore d’un abaissement des seuils pour inclure des états comme le prédiabète ou l’hypertension limite8. Par exemple, si de nouveaux critères de la démence sont adoptés, jusqu’à 65 % des personnes de plus de 80 ans recevraient un diagnostic de démence et seraient potentiellement traitées sans preuve de meilleurs résultats9. Dans le même ordre d’idées, environ le tiers des Canadiens qui ont un diagnostic d’asthme et de maladie pulmonaire obstructive chronique n’ont pas reçu de confirmation de leur diagnostic par des tests objectifs10. Des études ont fait valoir qu’entre 40 et 55 % des prescriptions d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)11 et au moins 39 % des prescriptions d’antibiotiques12 dans les pratiques communautaires sont rédigées sans un diagnostic convenable. Choisir avec soin Canada offre des recommandations fondées sur des données probantes concernant des médicaments couramment prescrits à l’excès (Encadré 2)13.
Recommandations de Choisir avec soin Canada relatives aux prescriptions pertinentes aux soins
Ne prescrivez pas systématiquement des antibiotiques pour des exacerbations de la MPOC, à moins qu’il y ait une augmentation évidente de la purulence des expectorations, et soit une augmentation du volume des expectorations ou une dyspnée accrue. Les antibiotiques préviennent les complications seulement chez certaines populations dont la MPOC est exacerbée, et les plus grands bienfaits sont chez les patients admis à l’USI. Dans la plupart des cas, des corticostéroïdes par voie orale de courte durée (5 jours) sont bénéfiques, que le patient réponde ou non aux critères nécessitant des antibiotiques.
Ne prescrivez pas d’antibiotiques par voie intraveineuse (IV) si la personne traitée peut l’être sans danger avec une option orale, puisque l’empreinte carbone des antibiotiques intraveineux est supérieure. Des données probantes émergentes montrent que l’ostéomyélite ou l’endocardite infectieuse peuvent être traitées sans danger par des antibiotiques PO à la suite d’une période préliminaire de traitement IV. Un traitement de 1 semaine de ciprofloxacine administré par voie orale est associé à une émission de 1,4 kg éqCO2 (6,8 km en voiture), comparativement à 100,1 kg éqCO2 (485,9 km en voiture) pour le traitement avec la ciprofloxacine par IV.
Ne prescrivez pas d’antibiotiques pour une infection des voies respiratoires supérieures ou la grippe, à moins qu’une infection bactérienne secondaire soit manifestement présente. Veuillez consulter les critères suivants s’appliquant à l’otite moyenne, à la pharyngite, à la sinusite et à la pneumonie.
Ne prescrivez pas d’antibiotiques aux enfants vaccinés de plus de 6 mois et aux adultes chez qui vous soupçonnez une otite moyenne aiguë, à moins que la membrane tympanique soit perforée, et qu’il y ait un écoulement purulent ou que la membrane tympanique soit bombée en présence de 1 des 3 conditions suivantes : fièvre (≥39 °C), maladie modérée ou grave, symptômes importants qui durent >48 h. Dans les cas qui ne répondent pas à ces critères, envisagez de ne pas donner de prescription ou de rédiger une ordonnance différée.
Ne prescrivez pas d’emblée des antibiotiques, à moins que le score de Centor modifié du patient soit de ≥ 2 et que l’écouvillonnage de la gorge (ou un test d’antigène rapide, si disponible) confirme la présence de streptocoques du groupe A. N’effectuez pas d’écouvillonnage de la gorge pour les patients ayant un score de Centor ≤ 1, ou s’il y a des symptômes d’une infection virale comme la rhinorrhée, les ulcères buccaux ou l’enrouement.
Ne prescrivez pas d’antibiotiques pour une sinusite sans complication à moins que les symptômes aient persisté pendant plus de 7 à 10 jours sans amélioration. Les antibiotiques ne doivent être considérés que si le patient présente au moins 2 des symptômes suivants : pression ou douleur faciale; obstruction nasale; sécrétions purulentes ou décolorées; hyposmie ou anosmie (odorat); et 1 de ces symptômes est l’obstruction nasale ou la sécrétion purulente; et le patient répond à 1 des critères suivants : les symptômes sont sévères ou ils ne s’améliorent pas après un essai de 72 heures de corticostéroïdes par voie nasale.
Ne prescrivez pas d’antibiotiques pour une pneumonie à moins d’en avoir une preuve objective (radiographie thoracique). L’examen physique seul, qui permet d’entendre des crépitements, ne suffit pas à établir un diagnostic de pneumonie et à justifier la prescription d’antibiotiques. Les patients qui ne présentent pas d’anomalies des signes vitaux et dont l’examen respiratoire est normal sont peu susceptibles d’avoir une pneumonie et n’ont probablement pas besoin d’une radiographie pulmonaire.
Ne prescrivez pas d’antibiotiques pour les exacerbations de la bronchite, de l’asthme ou de la bronchiolite. Une toux prolongée ou des expectorations verdâtres ne justifient pas l’utilisation d’antibiotiques.
N’effectuez pas d’analyse d’urine chez les patients plus âgés dont l’état mental a changé à moins d’avoir une preuve évidente d’infection*. Le traitement de la bactériurie asymptomatique n’est pas recommandé.
Ne prescrivez pas de tomodensitométrie DEXA pour l’ostéoporose chez les patients à faible risque. Adoptez l’approche de dépistage de « l’évaluation du risque d’abord » avant de demander une DEXA*.
Ne faites pas de dépistage de la dysfonction thyroïdienne chez les personnes adultes asymptomatiques et non enceintes. Le traitement de l’hypothyroïdie sous-clinique (TSH d’environ 4 à 10 UI/L et hormones T3 et T4 normales) n’a procuré aucun bienfait dans les résultats axés sur le patient.
Ne continuez pas l’analgésie par opioïdes au-delà de la période postopératoire immédiate (3 à 7 jours) ou d’autres épisodes de douleur sévère aiguë.
N’amorcez pas d’opioïdes à long terme pour la douleur chronique. Recommandez et aidez à soutenir l’activité physique comme fondement de la prise en charge de l’arthrose et de la lombalgie chroniques. L’usage d’opioïdes dans les cas d’arthrose et de lombalgie au-delà de 4 semaines n’a pas produit plus d’effets positifs que le placebo et a présenté le risque le plus élevé d’effets indésirables.
Ne poursuivez pas de traitement de longue durée par IPP pour soulager des symptômes gastro-intestinaux sans essayer d’interrompre le traitement ou d’en réduire la posologie au moins 1 fois par année chez la plupart des patients. Les IPP à long terme sont indiqués dans les cas de l’œsophage de Barrett, d’une œsophagite de grade D selon la classification de Los Angeles ou chez ceux qui présentent des saignements gastro-intestinaux.
Ne commencez pas de traitement d’entretien à long terme chez des patients adultes souffrant présumément de MPOC ou d’asthme tant que le diagnostic n’a pas été confirmé par un test objectif comme la spirométrie ou la provocation à la méthacholine. On attribue erronément à de nombreuses personnes un diagnostic de MPOC ou d’asthme, les exposant aux risques d’effets secondaires, aux coûts et à la possibilité que d’autres diagnostics passent inaperçus.
Ne prescrivez pas d’AD émetteurs de gaz à effet de serre puissants si un autre inhalateur à l’empreinte carbone inférieure (p. ex. inhalateur de poudre sèche, inhalateur brumisateur ou AD avec un gaz propulseur à faible potentiel d’effet de serre) ayant le même profil d’efficacité est accessible, lorsque la technique est adéquate et que la préférence du patient a été prise en compte.
N’utilisez pas d’emblée des antidépresseurs comme traitement de première intention pour des symptômes dépressifs légers ou sous-syndromiques chez les adultes.
N’utilisez pas de benzodiazépines ou d’autres hypnotiques sédatifs chez les adultes plus âgés comme intervention de première intention pour l’insomnie. Le risque d’accidents de la route, de chutes, de fractures de la hanche et de décès peut être de plus du double chez les adultes plus âgés qui prennent des benzodiazépines et d’autres hypnotiques sédatifs. Les bienfaits d’interventions non pharmacologiques ont été éprouvés.
Remettez en question l’usage des antipsychotiques pour traiter l’insomnie dans tous les groupes d’âge. Entre 2005 et 2012, il s’est produit une augmentation de 300 % du recours non indiqué sur l’étiquette aux antipsychotiques pour l’insomnie, en dépit d’un manque de preuves de bienfaits et de la possibilité d’effets indésirables, notamment un gain pondéral, un risque de chutes et des troubles métaboliques.
N’utilisez pas d’antipsychotiques comme intervention de première intention pour traiter les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence. Des médicaments antipsychotiques sont souvent prescrits pour les personnes atteintes de démence qui manifestent de l’agressivité, résistent aux soins ou ont d’autres comportements difficiles, mais ils procurent des bienfaits limités et peuvent causer des préjudices sérieux, y compris un décès prématuré.
Ne recommandez pas et ne prescrivez pas des examens ou des interventions avant d’avoir discuté avec la personne traitée de ses attentes face à l’évolution de sa santé et à son espérance de vie, et avant d’avoir discuté avec elle de ses préférences, de ses valeurs et de ses objectifs de soins.
Ne continuez pas des médicaments sans avoir confirmé les indications cliniques appropriées, en portant une attention particulière aux médicaments sédatifs, aux IPP et aux inhalateurs.
Ne prescrivez pas de médicaments sans avoir au préalable effectué un bilan comparatif de la médication et envisagez des possibilités de déprescription aux intervalles de soins.
N’utilisez pas un médicament pour traiter les effets secondaires d’un autre médicament, à moins que ce soit absolument nécessaire.
AD—aérosol doseur, DEXA—absorptiométrie biphotonique aux rayons X, éqCO2—équivalent en dioxyde de carbone, IPP—inhibiteur de la pompe à protons, IV—par voie intraveineuse, MPOC—maladie pulmonaire obstructive chronique, PO—par voie orale, T3—triiodothyronine, T4—thyroxine, TSH—hormone thyréostimuline, USI—unité de soins intensifs.
*Un dépistage inapproprié peut entraîner un traitement inapproprié.
Recommandations de Choisir avec soin Canada13.
La durée du traitement est un autre important facteur à prendre en compte. Par exemple, il est recommandé que le traitement pharmaceutique de la dépression ne dure que 6 mois après la rémission des symptômes (typiquement 12 à 18 mois de traitement), et pourtant les patients dans 1 étude canadienne continuaient de prendre ces médicaments en moyenne pendant 4,8 ans14. Des recherches sur la prescription d’IPP ont fait valoir que près de la moitié des patients utilisaient encore les IPP pendant presque 5 ans en dépit de la durée recommandée de 8 à 12 semaines14. En outre, de nouvelles données probantes démontrent que des posologies d’antibiotiques beaucoup plus courtes sont aussi efficaces que de plus longues durées et qu’en fait, elles réduisent la résistance antimicrobienne15 pour des infections comme la cellulite (5 jours), les infections des voies urinaires non compliquées chez la femme (3 à 5 jours) et la pneumonie acquise dans la communauté (3 jours).
Collaboration — impliquer les patients dans toutes les décisions thérapeutiques. Encourager les patients à participer activement à la prise en charge de leurs problèmes de santé peut améliorer leurs résultats, réduire les soins non voulus et les aider à être plus autonomes16,17. Lorsque les patients sont bien informés au sujet des risques et des bienfaits véritables des traitements, ils choisissent souvent moins de traitements ou s’abstiennent d’en suivre17. Des études en soins primaires démontrent que près de 3 patients sur 4 (73 %) veulent être impliqués dans la prise de décisions à propos de leurs médicaments18, mais seulement 50 % avaient l’impression de l’être17. Une étude récente auprès de 222 patients âgés en Nouvelle-Zélande a fait valoir que 1 patient sur 2 trouvait qu’il prenait trop de médicaments, et 1 sur 5 signalait que les médicaments représentaient un fardeau18. S’ils ne sont pas bien renseignés, les patients surestiment souvent les bienfaits des médicaments et en sous-estiment les risques19. Par exemple, en prévention primaire de la maladie cardiovasculaire, de nombreux patients choisissent de ne pas commencer un traitement aux statines lorsqu’ils sont bien informés dans le contexte d’une prise de décision conjointe20. Les prescripteurs présument fréquemment que les patients s’attendent à une ordonnance, mais ce n’est pas nécessairement le cas17,18; souvent, ils ne cherchent qu’à être rassurés et à avoir accès à un suivi au besoin13. Les patients peuvent ne pas savoir que de nombreuses infections mineures, comme l’otite externe21, la conjonctivite22, la gastroentérite et les infections des voies urinaires23, peuvent se résorber d’elles-mêmes et n’exigent pas toujours des antibiotiques. Même si les antibiotiques peuvent raccourcir la durée de la maladie, ils peuvent aussi être associés à des effets indésirables variant de légers (diarrhée, vaginite à levures) à possiblement mortels (anaphylaxie, syndrome de Stevens-Johnson), et les patients devraient obtenir les renseignements leur permettant de prendre des décisions en fonction de leurs propres priorités (p. ex. retourner plus rapidement au travail par rapport à éviter le coût des médicaments). Les cliniciens devraient s’enquérir des préférences des patients et les respecter, surtout en cas de maladie grave ou à l’approche de la fin de vie, et ils devraient discontinuer les médicaments lorsqu’ils ne concordent plus avec les objectifs de soins du patient24.
Options — toujours envisager des options non pharmacologiques ou pharmacologiques, mais plus durables. Pour de nombreux problèmes, une approche non pharmacologique est le traitement de première intention recommandé. Parmi les options non pharmacologiques, on peut mentionner l’exercice et l’alimentation, les thérapies physiques, le counseling en santé mentale et les prescriptions sociales ou liées à la nature25. Ces options ciblent souvent mieux la cause sous-jacente de la maladie25 et peuvent entraîner des bienfaits à plus long terme, moins de complications, des coûts moins élevés et une empreinte carbone moins grande que les médicaments. L’attente vigilante pour des maladies bénignes et résolutives est aussi une option intéressante. Les prescriptions différées peuvent être utilisées pour certains problèmes. Dans 1 étude, lorsque les patients recevaient une telle prescription pour une otite moyenne, 62 % de ces ordonnances n’avaient jamais été remplies, et aucun effet indésirable n’avait été signalé26.
De nombreux produits pharmaceutiques disponibles, comme les triples antibiotiques topiques pour les plaies traumatiques mineures ou chirurgicales27, n’offrent pas de bienfaits par rapport à un placebo. Pour d’autres problèmes, de simples remèdes maison peuvent suffire, comme le recours à du vinaigre dilué pour une otite externe, qui procure une efficacité semblable aux préparations avec antibiotiques ou corticostéroïdes21.
Dans les cas où des médicaments sont indiqués, il existe souvent des options plus durables qui offrent des résultats semblables sinon meilleurs aux patients. Les contraceptifs réversibles à longue durée d’action (CRLDA), par exemple, apportent des bienfaits aux patientes et à l’environnement par comparaison aux contraceptifs oraux combinés (COC). Les CRLDA sont plus sécuritaires, plus efficaces, plus économiques et plus pratiques pour les patientes; ils peuvent réduire le nombre de rendez-vous pour des renouvellements d’ordonnances chez le médecin, et certains peuvent diminuer le flux menstruel et les besoins en produits sanitaires. Les médicaments par voie orale ont habituellement moins d’impacts environnementaux que ceux par voie parentérale28 et évitent la nécessité d’avoir des fournitures et des visites additionnelles. L’utilisation de l’insuline pour gérer le diabète, par exemple, cause considérablement plus de pollution environnementale que la médication par voie orale28. Comme il a été mentionné dans un article antérieur de cette série, les inhalateurs de poudre sèche ont un impact environnemental bien moins considérable que les AD10.
Revue des Rx — passer régulièrement en revue les prescriptions existantes et déprescrire autant que possible. Il est essentiel de passer régulièrement en revue la médication actuelle pour réduire les prescriptions inutiles. Dans une étude de Mohammed et ses collègues, 84 % des patients plus âgés étaient d’accord pour arrêter 1 médicament ou plus si leur médecin leur disait que c’était possible18. Dans leur revue des médicaments, les prescripteurs devraient porter attention aux anciens médicaments qui avaient initialement été prescrits de manière appropriée, mais qui ont été continués plus longtemps que nécessaire. Lorsque des médicaments qui ne doivent pas être pris à long terme sont amorcés, il importe de le préciser dès le départ, de les réévaluer périodiquement et d’utiliser des rappels dans le dossier médical électronique, et de procéder à la revue des médicaments14. Dans une étude de 2010 auprès d’aînés, les prescripteurs ont réussi à discontinuer 58 % de leurs médicaments, et 88 % des participants à l’étude ont signalé une amélioration générale de leur santé29. Le Réseau canadien pour l’usage approprié des médicaments et la déprescription30 et Choisir avec soin Canada13 offrent de précieuses ressources sur les prescriptions.
Il importe aussi de revoir les médicaments lorsque les patients présentent de nouveaux symptômes, puisque bon nombre des symptômes courants en soins primaires, comme les chutes, la dyspepsie, l’insomnie, la fatigue et la dépression, sont aussi des effets secondaires courants des médicaments. À défaut de le reconnaître, il peut s’ensuivre une cascade d’ordonnances, où un deuxième médicament est prescrit pour traiter un effet secondaire d’un médicament existant31. L’humeur maussade, par exemple, peut être causée par les β-bloquants, les COC, les IPP, les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les anxiolytiques, les opioïdes et les anticonvulsivants; et on associe de plus en plus l’humeur maussade à un diagnostic clinique de dépression, à mesure qu’augmente le nombre de tels médicaments pris, ce qui n’est pas observé chez des patients prenant des nombres semblables d’autres médicaments32.
Autres conseils pour diminuer les impacts environnementaux des prescriptions. Pour éviter de grandes quantités de médicaments inutilisés, envisagez de courts essais avec les nouvelles ordonnances. Encouragez les patients à couper les comprimés si possible, parce que le coût environnemental de produire, emballer et expédier un comprimé de 80 mg est semblable à celui d’un comprimé de 20 mg, et cette pratique a l’avantage additionnel de réduire les coûts pour les patients. Pensez à des façons de minimiser les emballages en évitant les échantillons promotionnels suremballés, et si possible, encouragez l’utilisation des piluliers réutilisables et réduisez la fréquence des renouvellements. Éduquez les patients sur la bonne façon de disposer des médicaments dans les pharmacies. Incitez les patients à réfléchir de manière critique concernant l’usage des produits en vente libre, comme les suppléments et les vitamines dont l’innocuité ou l’efficacité ne sont étayées que par des données probantes limitées et dont la production exige pourtant la même énergie et les mêmes ressources33.
Résolution du cas
Dans le contexte d’une discussion plus approfondie, Laura signale que ses symptômes de dépression ont débuté après avoir commencé des contraceptifs oraux à la suite de la naissance de son dernier enfant, il y a 4 ans. Le médicament pour la thyroïde a été amorcé en même temps, lorsque ses résultats de tests de la fonction thyroïdienne étaient anormaux, même si elle n’avait pas de symptômes thyroïdiens spécifiques. Peu après avoir commencé l’antidépresseur, on lui a prescrit un IPP en raison de plaintes d’ordre gastro-intestinal. Bien qu’asymptomatique, elle attribuait ce malaise aux médicaments. Vous lui expliquez que certains de ses médicaments pourraient ne plus être nécessaires (lévothyroxine pour une hypothyroïdie sous-clinique, traitement prolongé d’un épisode de dépression) ou pourraient faire partie d’une cascade de prescriptions (humeur maussade due au contraceptif, IPP pour les symptômes gastro-intestinaux dus à l’inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine [ISRS]). Vous lui dites que la plupart des patients traités pour la dépression peuvent réussir à discontinuer les ISRS sans récurrence34. Au cours des rendez-vous subséquents, vous lui montrez des lignes directrices pertinentes de Choisir avec soin Canada (Encadré 2)13 et lui mentionnez les bienfaits possibles de cesser progressivement certains de ses médicaments ou de changer pour d’autres options, comme des CRLDA au lieu des COC. Vous lui suggérez d’adopter un inhalateur de poudre sèche de terbutaline et lui prescrivez un test de la fonction pulmonaire pour confirmer la présence d’asthme. Tout en insistant sur le fait que le principal objectif de la déprescription est d’améliorer sa santé en réduisant le risque de préjudices dus à des médicaments inutiles, vous lui mentionnez aussi les bienfaits environnementaux. Les changements à la médication de Laura élimineraient l’impact environnemental de la fabrication, de l’emballage et du transport de 1825 pilules par année, sans compter (présumant qu’elle fait de l’exercice tous les jours) l’équivalent en dioxyde de carbone produit par une auto sur 511 à 1059 km qui se dégage de son AD chaque année10. Laura est ravie de pouvoir prendre moins de médicaments, d’économiser de l’argent, de se sentir mieux et d’aider aussi l’environnement.
Conclusion
En mettant ces principes en pratique dans l’ensemble de sa patientèle, le médecin de famille peut avoir un impact environnemental important, tout en améliorant les issues chez les patients, en minimisant les coûts pour le patient et pour le système de santé, et en réduisant la charge de travail des cliniciens, notamment en réduisant les visites pour renouvellement d’ordonnances, la surveillance et les complications.
Notes
Points de repère du rédacteur
▸ Le système de santé est responsable de 4,6 % des émissions de gaz à effet de serre au Canada. Les médecins de famille sont bien placés pour réduire les impacts environnementaux au travail.
▸ Les médicaments représentent 61 % de l’empreinte carbone des soins primaires en raison de l’intensité énergétique requise pour leur fabrication, leur emballage, leur transport et leur élimination; ils contribuent aussi à la pollution de l’air, de l’eau et du sol.
▸ Le référentiel ECO-Rx (évidence, collaboration, options et revue des Rx) a été conçu pour appuyer une utilisation appropriée des médicaments. Les médecins de famille peuvent optimiser les résultats pour les patients et pour la planète en appliquant ces principes de soins de santé durables dans leurs habitudes de prescription, en réduisant les soins inutiles, en responsabilisant les patients, en adoptant plutôt la prévention et en choisissant des options environnementales.
Footnotes
Remerciements
La version initiale de Santé planétaire pour les soins primaires a reçu une subvention à l’innovation de l’East Kootenay Division of Family Practice à Cranbrook (C.-B).
Collaborateurs
Toutes les auteures ont contribué à la revue de la littérature scientifique et à la préparation du manuscrit aux fins de soumission.
Intérêts concurrents
La Dre Ilona Hale signale qu’un financement de séance a été versé pour l’élaboration de la version originale de Santé planétaire pour les soins primaires et a été soutenue par une subvention à l’innovation de l’East Kootenay Division of Family Practice. Jessica Nowlan était employée comme directrice de l’innovation durant l’élaboration et la rédaction de ce manuscrit. CASCADES est financé par Environnement et Changement climatique Canada. La Dre Samantha Green a reçu des honoraires du Collège des médecins de famille de l’Ontario et a exercé un rôle auprès de l’Association canadienne des médecins pour l’environnement. Ivy Lam a reçu une rémunération pour la présentation d’une séance d’éducation sur les possibilités de durabilité dans les pharmacies d’hôpitaux et rapporte aussi une subvention payée par Environnement et Changement climatique Canada à Unity Health Toronto pour du matériel éducatif à l’intention des professionnels de la santé.
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, allez à https://www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro+.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at https://www.cfp.ca on the table of contents for the April 2026 issue on page 233.
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Références
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