Tableau 1.

Tableau des données probantes qui sous-tendent les recommandations : Quels sont les effets de la déprescription des BZRA comparativement à la poursuite du traitement contre l’insomnie chez les adultes ≥ 18 ans qui prennent des BZRA contre l’insomnie seule ou l’insomnie comorbide avec comorbidités sous-jacentes maîtrisées (particulièrement, adultes de 18–64 ans qui prennent des BZRA la plupart des jours de la semaine depuis > 4 semaines, ou personnes ≥ 65 ans qui prennent des BZRA sans égard à la durée en guise de traitement de première intention)?

DOMAINE DE DÉCISIONRÉSUMÉ DES MOTIFS DE LA DÉCISIONSOUS-DOMAINES AYANT INFLUENCÉ LA DÉCISION
QdD : Y a-t-il des données de bonne qualité ou de qualité modérée?
Oui □ Non ☑
La QdD étayant les bienfaits de la déprescription est faible à modérée
La QdD étayant les torts de la déprescription est faible à modérée
La principale raison de la baisse de niveau est le risque de biais
La QdD tirées d’études randomisées et contrôlées étayant les bienfaits est faible
La QdD tirées d’études randomisées et contrôlées étayant les torts de la déprescription est modérée (qualité du sommeil)
Équilibre bienfaits-torts : Est-il certain que les bienfaits surpassent les torts?
Oui ☑ Non □
Effets de l’intervention sur le taux d’abandon
  • La réduction de la dose ou l’association réduction de la dose et TCC améliore le taux d’abandon par rapport aux soins habituels; l’association réduction de la dose et TCC améliore le taux d’abandon après l’intervention par rapport à la réduction de la dose seulement (cependant, l’amélioration des taux ne s’est pas maintenue à 3 ou à 12 mois). Des interventions comportementales et éducatives étaient offertes dans le cadre des conseils de réduction de la dose


Qualité du sommeil
  • Aucun changement de la qualité du sommeil observé à l’arrêt des BZRA. Dans 1 étude28, on a observé une différence statistiquement significative de la qualité du sommeil à l’arrêt des BZRA par rapport à la poursuite du traitement à 3 mois se traduisant par l’amélioration du sommeil dans le groupe poursuite du traitement; à 52 semaines cependant, la qualité du sommeil dans le groupe sous réduction de la dose ne différait pas de celle du groupe poursuite du traitement


Anxiété
  • Une légère baisse de l’anxiété a été rapportée sous la déprescription comparativement à poursuite du traitement

  • L’anxiété s’atténuerait en 1 an après la déprescription comparativement à la poursuite du traitement28


Autres torts liés à la déprescription (p. ex. effets indésirables de sevrage du médicament)
  • Aucune différence des symptômes de sevrage (score BWSQ) n’a été observée entre la déprescription des BZRA et la poursuite du traitement ou les soins habituels


Effet de la déprescription sur la cognition
  • Aucun effet significatif n’a été noté à 12 mois dans les études contrôlées


Événements indésirables chez les personnes âgées
  • Des événements indésirables liés à l’emploi continuel prolongé de BZRA chez les personnes âgées ont aussi été observés : les données d’observation montrent une hausse des fractures, des accidents de la route, de l’incapacité fonctionnelle, des exacerbations respiratoires (MPOC ou pneumonie) et des perturbations de la mémoire

Le risque de bienfaits liés à la déprescription est-il semblable au départ dans tous les sous-groupes? Oui ☑ Non □
  • Pas de données probantes étayant le fait que différents sous-groupes tirent un bienfait de la déprescription


Devrait-on formuler des recommandations distinctes pour chaque sous-groupe en fonction du niveau de risque? Oui □ Non ☑
  • Pas de données probantes étayant le bienfait pour tous les niveaux de risque


Le risque de torts liés à la déprescription est-il semblable au départ dans tous les sous-groupes? Oui ☑ Non □
  • Pas de données selon lesquelles les torts diffèrent en fonction des sous-groupes


Devrait-on formuler des recommandations distinctes pour chaque sous-groupe en fonction des torts liés à l’emploi continu? Oui ☑ Non □
  • Les données d’observation montrent un risque de torts associé à la poursuite du traitement par les BZRA chez les personnes âgées

  • Le risque initial d’effets indésirables à l’emploi continu des BZRA serait supérieur chez les personnes âgées par rapport aux adultes moins âgés (données probantes de très faible qualité)

  • Les torts liés à la déprescription sont faibles et ne diffèrent pas entre les groupes

Valeurs et préférences : Les estimations de l’importance relative des paramètres d’évaluation et des préférences des patients sont-elles fiables? Oui □ Non ☑Les patients ont tendance à évaluer les bienfaits des BZRA plus favorablement, et les risques, moins favorablement que les médecins. Les personnes qui voudraient arrêter de prendre les BZRA voient l’amélioration potentielle de la pensée et de la mémoire comme un bienfait, de même que l’obtention d’un sommeil plus naturel et un sentiment de fierté d’avoir arrêté. Les facteurs liés à une plus grande probabilité d’arrêter de prendre les BZRA sont la scolarité élevée, un faible apport ou la faible puissance des BZRA, et des scores inférieurs de sensibilité à l’anxiété. Parmi ceux qui n’arrivent pas à abandonner les BZRA, beaucoup décrivent l’échec comme une difficulté à dormir quelques jours après avoir arrêtéPoint de vue adopté : Les données laissent croire que certains patients désirent arrêter de prendre les BZRA pour éviter les torts liés à l’emploi prolongé. D’autres pourraient hésiter et échouer en raison de la difficulté à dormir après avoir arrêté
Source des valeurs et préférences : Revue exploratoire auprès de sujets, y compris les personnes âgées
Source de variabilité, le cas échéant : Scolarité, puissance des BZRA et scores de sensibilité à l’anxiété
La méthode visant à déterminer les valeurs était-elle satisfaisante pour cette recommandation? Oui ☑ Non □
Tous les paramètres d’évaluation essentiels ont-ils été évalués? Oui ☑ Non □
Répercussions sur les ressources : Les ressources valent-elles le bienfait net attendu?
Yes ☑ No □
Répercussions sur les coûts
  • Le Canadian Rx Atlas29 rapporte que le Canadien moyen de ≥ 65 ans dépense annuellement 26 $ sur une BZD ou un agent z.

  • En Hollande, la seule réduction de la dose a produit significativement plus d’abstinence que les soins habituels en plus de bienfaits économiques (36 c. 15 %, NPT = 4,8; p = 0,03)

  • Les études coût/efficacité ont montré que la déprescription entraînait une réduction des coûts liés aux médicaments et connexes de même que des effets indésirables


Répercussions sur les médecins
  • Les médecins prévoient souvent des difficultés pour persuader les patients à abandonner les BZRA, préoccupés par leur propre volume de travail et la réaction des patients qu’ils tentent d’encourager à abandonner

Faisabilité : Cette intervention consistant à réduire la dose des BZRA est-elle généralement disponible? Oui ☑ Non □
  • La déprescription est facilement accessible, mais la TCC l’est moins (en raison du coût et de l’offre; des programmes de TCC sont offerts en ligne)


Coût d’opportunité : Cette intervention et ses effets valent-ils les coupures ou la non-allocation de ressources aux autres interventions? Oui ☑ Non □
Bienfaits et torts économiques et préventifs : Y a-t-il une grande variabilité des exigences en matière de ressources dans les différents contextes? Oui □ Non ☑
  • La déprescription par l’entremise de l’éducation et de la réduction de la dose était jugée comme une intervention nécessitant peu de ressources, et faisable en soins de première ligne et en soins prolongés. Les études proposent des visites de suivi médical durant la réduction de la dose.

  • L’ajout de la TCC à la réduction de la dose augmente les coûts

Qualité globale de la recommandation chez les personnes âgées (≥ 65 ans) : forte Qualité globale de la recommandation chez les adultes < 65 ans : faibleIl existe des données de faible qualité selon lesquelles les interventions de déprescription améliorent le taux d’abandon des BZRA à 3 mois. Comparativement à la poursuite du traitement par un BZRA, la réduction de la dose de ces médicaments n’entraîne aucune différence des scores des symptômes de sevrage (données de faible qualité). Les personnes qui réduisent la dose de BZRA auraient plus de troubles de sommeil que celles qui poursuivent le traitement; mais cette différence disparaît à 12 mois (données de très faible qualité). Notre revue systématique a révélé que la déprescription des BZRA n’a pas aggravé l’anxiété. Malgré la faible qualité des données sur la déprescription, notre recommandation a été jugée comme forte chez les personnes âgées en raison des données étayant les torts liés à la poursuite du traitement par un BZRA, particulièrement chez les personnes âgées (hausse du risque de chutes, de l’incapacité cognitive, des accidents de la route) et des répercussions consécutives sur les ressources. Nous avons aussi tenu compte des publications sur les préférences des patients, qui laissent croire que les patients sont heureux de reprendre le contrôle de leur sommeil et d’éviter potentiellement les effets indésirables des BZRA
  • BWSQ—benzodiazepine withdrawal symptom questionnaire, BZD—benzodiazépine, BZRA—agoniste des récepteurs benzodiazépines, MPOC—maladie pulmonaire obstructive chronique, NPT—nombre de patients à traiter, QdD—qualité des données, TCC—thérapie cognitivo-comportementale.