Tableau 1.

Recommandations prioritaires sélectionnées pour la prise en charge du diabète de type 2 et outils pertinents pour les médecins de famille : Les recommandations présentées ont été priorisées aux fins de dissémination par les personnes ayant préparé cette revue. Elles ne sont pas présentées selon un ordre particulier et elles ne sont pas nécessairement les plus importantes pour toutes les pratiques ou tous les patients; les lignes directrices complètes se trouvent à guidelines.diabetes.ca.

MESSAGE PRINCIPAL	RECOMMANDATION DES LIGNES DIRECTRICES	OUTILS PERTINENTS
Parler des occasions de réduire le risque de complications du diabète	Si les cibles de la glycémie ne sont pas atteintes malgré la prise d’antihyperglycémiants, il faut ajouter d’autres classes d’agents dans le but d’améliorer le contrôle de la glycémie. Le choix doit être individualisé en tenant compte de l’information présentée ci-dessous et à la Figure 2⁸ (catégorie B, niveau II) Chez les personnes exemptes de MCV clinique qui n’atteignent pas leur cible de la glycémie malgré la prise d’antihyperglycémiants, il faut envisager les incrétines (iDPP-4 ou ARGLP-1) ou les inhibiteurs du SGLT2 en appoint plutôt que les sécrétagogues de l’insuline, l’insuline ou les TZD, dans le but d’améliorer le contrôle de la glycémie, si la priorité consiste à réduire le risque d’hypoglycémie ou de prise pondérale (catégorie A, niveau IA). L’acarbose et l’orlistat peuvent aussi être envisagés en appoint dans le but d’améliorer le contrôle de la glycémie avec un risque faible d’hypoglycémie et de prise pondérale (catégorie D, consensus) Chez les personnes atteintes de MCV clinique qui n’atteignent pas leur cible de la glycémie malgré la prise d’antihyperglycémiants, il faut ajouter un antihyperglycémiant doté de bienfaits démontrés sur les résultats CV afin de réduire le risque d’événements CV majeurs (catégorie A, niveau IA pour l’empagliflozine; catégorie A, niveau IA pour le liraglutide; catégorie C, niveau II pour la canagliflozine)	Outil interactif de sélection des agents de contrôle de la glycémie : guidelines.diabetes.ca/bloodglucoselowering/pharmacologyt2
	L’insuline peut être utilisée en tout temps dans l’évolution du diabète de type 2 (catégorie D, consensus) (voir le lien dans la colonne des Outils pertinents pour voir des exemples d’instauration et d’augmentation de la dose d’insuline chez les personnes atteintes de diabète de type 2). Chez les personnes qui n’atteignent pas leur cible de la glycémie malgré la prise d’un antihyperglycémiant non insulinique, il faut envisager d’ajouter un schéma uniquotidien par insuline basale plutôt que par insuline prémélangée ou par insuline bolus seulement afin de réduire la prise pondérale et l’hypoglycémie (catégorie B, niveau II) Il faut envisager les analogues de l’insuline à action prolongée plutôt que l’insuline NPH dans le but de réduire le risque d’hypoglycémie nocturne et symptomatique (catégorie A, niveau IA) Chez les personnes sous insuline, il faut ajuster la dose ou ajouter un autre antihyperglycémiant (non insulinique ou insuline bolus) s’ils n’atteignent pas leur cible de la glycémie (catégorie D, consensus) Il faut envisager un ARGLP-1 en appoint pour améliorer le contrôle de la glycémie avec perte pondérale (catégorie A, niveau IA) avant d’instaurer l’insuline bolus ou d’intensifier le traitement par insuline afin d’améliorer le contrôle de la glycémie avec perte pondérale et de réduire le risque d’hypoglycémie comparativement à une seule ou plusieurs injections d’insuline bolus (catégorie A, niveau IA) Il faut envisager un inhibiteur du SGLT2 en appoint pour améliorer le contrôle de la glycémie avec perte pondérale et réduire le risque d’hypoglycémie comparativement à l’ajout d’insuline (catégorie A, niveau IA) Il faut envisager un inhibiteur de la DPP4 en appoint pour améliorer le contrôle de la glycémie sans prise pondérale ni augmentation du risque d’hypoglycémie comparativement à l’ajout d’insuline (catégorie B, niveau II)	Outil d’ordonnance d’insuline : guidelines.diabetes.ca/reduce-complications/insulin-prescription-tool Exemples d’instauration et d’établissement de la dose d’insuline chez les personnes atteintes de diabète de type 2 : guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-9.pdf
	Toutes les personnes diabétiques doivent suivre une approche complète à facettes multiples de réduction du risque CV, y compris : Cible de l’HbA_1c ≤ 7,0 % appliquée précocement dans l’évolution du diabète (catégorie C, niveau III) TA systolique < 130 mm Hg (catégorie C, niveau III) et TA diastolique < 80 mm Hg (catégorie B, niveau I) Médicaments additionnels de protection vasculaire chez la plupart des adultes diabétiques (voir les recommandations ci-dessous) (catégorie A, niveau I pour les personnes de > 40 ans atteintes de diabète de type 2 avec albuminurie; catégorie D, consensus pour les personnes atteintes de diabète de type 1) Atteinte et maintien des objectifs de poids santé (catégorie D, consensus) Alimentation saine Activité physique régulière (catégorie D, consensus) Abandon du tabac (catégorie C, niveau III) Le traitement par statine doit être utilisé pour réduire le risque CV chez les adultes atteints de diabète de type 1 ou de type 2 présentant l’une ou l’autre des caractéristiques suivantes : MCV clinique (catégorie A, niveau I) Âge ≥ 40 ans (catégorie A, niveau I, pour le diabète de type 2; catégorie D, consensus pour le diabète de type 1) Âge < 40 ans et 1 des facteurs suivants : -durée du diabète > 15 ans et âge > 30 ans (catégorie D, consensus) -complications microvasculaires (catégorie D, consensus) -justifie un traitement en fonction de la présence d’autres facteurs de risque selon les « Lignes directrices 2016 de la Société canadienne de cardiologie pour la prise en charge de la dyslipidémie en prévention des maladies cardiovasculaires chez les adultes »16 (catégorie D, consensus) Chez les personnes qui n’atteignent pas leur cible du C-LDL malgré un traitement par statine, il est possible d’associer le traitement par statine à un agent de deuxième intention pour atteindre la cible, et l’agent sélectionné doit être basé sur l’ampleur de l’écart entre la valeur et la cible du C-LDL (catégorie D, consensus). En général, l’ézétimibe doit être envisagé (catégorie D, consensus). Chez les personnes diabétiques aussi atteintes d’une MCV clinique, un inhibiteur de la PCSK9 peut être utilisé (catégorie A, niveau I) Il faut utiliser les iECA ou les ARA à des doses offrant une protection vasculaire éprouvée pour réduire le risque CV chez les adultes atteints de diabète de type 1 ou de type 2 qui présentent l’un ou l’autre des facteurs suivants : MCV clinique (catégorie A, niveau I) Âge > 55 ans avec un facteur de risque CV additionnel ou une lésion des organes cibles (albuminurie, rétinopathie, hypertrophie ventriculaire gauche) (catégorie A, niveau I) complications microvasculaires (catégorie D, consensus) Note : Parmi les femmes aptes à procréer, on ne peut utiliser les inhibiteurs de l’ECA, les ARA ou les statines que si la méthode de contraception est fiable Chez les personnes atteintes de MCV avérée, il faut utiliser l’AAS à faible dose (81–162 mg) pour prévenir les événements CV (catégorie B, niveau II) Il ne faut pas utiliser l’AAS systématiquement en prévention primaire de la MCV chez les personnes diabétiques (catégorie A, niveau IA). L’AAS peut être utilisé en présence d’autres facteurs de risque CV (catégorie D, consensus) Le clopidogrel à 75 mg peut être utilisé chez les personnes qui ne tolèrent pas l’AAS (catégorie D, consensus) Chez les adultes atteints de diabète de type 2 et de MCV clinique qui n’atteignent pas leur cible de la glycémie malgré la prise d’un antihyperglycémiant, il faut ajouter un antihyperglycémiant doté de bienfaits démontrés sur les résultats CV afin de réduire le risque d’événements CV majeurs (catégorie A, niveau IA pour l’empagliflozine; catégorie A, niveau IA pour le liraglutide; catégorie C, niveau II pour la canagliflozine)	Feuilles de suivi : guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-3.pdf Outil interactif de sélection des agents de protection vasculaire : guidelines.diabetes.ca/vascularprotection/riskassessment
Parler des façons d’assurer la sécurité du patient et de prévenir l’hypoglycémie	Les conducteurs de véhicules diabétiques sous un traitement par insuline ou sécrétagogue de l’insuline : Doivent garder un registre des mesures d’autosurveillance de la glycémie soit dans un glucomètre muni d’une mémoire, soit dans un registre électronique des mesures de la glycémie réalisées à une fréquence jugée appropriée par la personne diabétique et son équipe de soins. Pour les conducteurs de véhicules commerciaux, l’application initiale pour obtenir un permis commercial exige que le registre inclue les mesures de la glycémie des 6 derniers mois (ou depuis le diagnostic de diabète si < 6 mois). Les registres de la glycémie doivent être vérifiables sur demande (catégorie D, consensus) Doivent toujours avoir à portée de la main leur équipement de surveillance de la glycémie et un approvisionnement de glucides à absorption rapide (p. ex. fixés au pare-soleil côté conducteur ou dans la console centrale) (catégorie D, consensus) Doivent envisager de mesurer leur glycémie immédiatement avant de prendre le volant et au moins toutes les 4 heures durant le trajet ou encore porter un dispositif de surveillance continue de la glycémie en temps réel (catégorie D, consensus) Ne doivent pas prendre le volant lorsque la glycémie est < 4,0 mmol/L (catégorie C, niveau III pour le diabète de type 1; catégorie D, consensus pour le diabète de type 2). Si la glycémie est < 4,0 mmol/L, ils ne doivent pas prendre le volant pendant au moins 40 minutes après qu’un traitement de l’hypoglycémie eût fait passer leur glycémie à au moins 5,0 mmol/L. (catégorie C, niveau III pour le diabète de type 1; catégorie D, consensus pour le diabète de type 2) Doivent éviter de prendre le volant immédiatement s’ils manifestent une hypoglycémie grave alors qu’ils sont au volant et doivent en aviser leur professionnel de la santé aussitôt que possible (pas plus tard que 72 heures) (catégorie D, consensus) Les conducteurs de véhicules privés et commerciaux diabétiques qui ne ressentent pas l’hypoglycémie ou ayant eu des hypoglycémies graves dans les 12 derniers mois doivent mesurer leur glycémie immédiatement avant de prendre le volant et au moins toutes les 2 heures durant le trajet ou encore porter un dispositif de surveillance continue de la glycémie en temps réel (catégorie D, consensus) Advenant la survenue de l’un ou l’autre des événements suivants, les professionnels de la santé doivent informer les personnes diabétiques sous sécrétagogues de l’insuline et/ou insuline qu’elles ne sont plus aptes à conduire, et doivent déclarer leurs inquiétudes quant à l’aptitude de la personne à conduire aux organismes de délivrance de permis pertinents : tout épisode d’hypoglycémie grave au volant dans les 12 derniers mois (catégorie D, consensus) ≥1 épisode d’hypoglycémie grave durant l’éveil sans être au volant dans les 12 derniers mois (catégorie D, consensus)	Matériel éducatif sur la conduite sécuritaire : guidelines.diabetes.ca/docs/patient-resources/drive-safe-with-diabetes.pdf
	Les cibles de la TA doivent être individualisées chez les personnes âgées fonctionnellement dépendantes ou atteintes d’orthostase, ou encore dont l’espérance de vie est limitée (catégorie D, consensus) Chez les patients âgés diabétiques qui présentent plusieurs comorbidités ou qui sont frêles, il faut avoir recours à des stratégies pour prévenir absolument l’hypoglycémie, qui incluent le choix du traitement antihyperglycémiant et des cibles moins strictes de l’HbA_1c (catégorie D, consensus). Il faut mettre fin, chez ces personnes, au traitement par des antihyperglycémiants qui augmentent le risque d’hypoglycémie ou qui produisent des effets indésirables (catégorie C, niveau III) On peut envisager une cible supérieure de l’HbA_1c chez les personnes âgées diabétiques sous un antihyperglycémiant avec risque d’hypoglycémie, et qui présentent l’un ou l’autre des facteurs suivants (catégorie D, consensus dans tous les cas) : dépendance fonctionnelle : 7,1–8,0 % fragilité ou démence : 7,1–8,5 % fin de vie : la mesure de l’HbA_1c n’est pas recommandée. Éviter l’hyperglycémie symptomatique et toute hypoglycémie Chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2, il faut utiliser les sulfonylurées avec prudence puisque le risque d’hypoglycémie augmente substantiellement avec l’âge (catégorie D, niveau IV). Il faut utiliser les inhibiteurs de la DPP4 plutôt que les sulfonylurées en traitement de deuxième intention avec la metformine en raison d’un risque inférieur d’hypoglycémie (catégorie B, niveau II) En général, chez les personnes âgées, la dose initiale des sulfonylurées est la moitié de la dose utilisée chez les personnes plus jeunes, et elle doit être augmentée plus lentement (catégorie D, consensus) Le gliclazide et le gliclazide MR (catégorie B, niveau II) et le glimépiride (catégorie C, niveau III]) doivent être utilisés plutôt que le glyburide, car ils sont associés à des hypoglycémies moins fréquentes Les méglitinides peuvent être utilisées plutôt que le glyburide pour réduire le risque d’hypoglycémie (catégorie C, niveau II pour le répaglinide; catégorie C, niveau III pour le natéglinide), surtout chez les personnes qui ont des habitudes alimentaires irrégulières (catégorie D, consensus) Chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2 sans autres comorbidités complexes, mais qui présentent une MCV clinique et n’atteignent pas leur cible de la glycémie malgré la prise d’un antihyperglycémiant, il est possible d’ajouter un antihyperglycémiant doté de bienfaits sur les résultats CV afin de réduire le risque d’événements CV majeurs (catégorie A, niveau IA pour l’empagliflozine; catégorie A, niveau IA pour le liraglutide; catégorie C, niveau II pour la canagliflozine)	Outils interactifs d’individualisation de la cible de l’HbA_1c : guidelines.diabetes.ca/reduce-complications/a1ctarget Outil interactif de sélection des agents de contrôle de la glycémie : guidelines.diabetes.ca/bloodglucoselowering/pharmacologyt2 Considérations thérapeutiques dans les cas d’insuffisance rénale : guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-7.pdf
	Il faut remettre aux adultes atteints de diabète et de néphropathie chronique une liste de médicaments pour les « journées de maladie », qui indique quels médicaments ils doivent éviter de prendre les jours de maladie aiguë (catégorie D, consensus)	Document de planification des journées de maladie : guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-8.pdf
Parler des progrès vers les objectifs d’autoprise en charge et éliminer les obstacles	Les personnes diabétiques doivent se soumettre régulièrement au dépistage de la détresse psychologique liée au diabète (p. ex. détresse liée au diabète, résistance psychologique à l’insuline, peur de l’hypoglycémie) et des troubles psychiatriques (par ex. dépression, troubles de l’anxiété) au moyen de questionnaires validés à remplir par l’intéressé ou d’entrevues cliniques (catégorie D, consensus). Il faut aussi questionner les patients quant à l’existence de plans visant à se causer du tort (catégorie C, niveau III)
	Des soins collaboratifs par des équipes interprofessionnelles devraient être dispensés aux personnes atteintes de diabète et de dépression afin d’améliorer ce qui suit : symptômes dépressifs (catégorie A, niveau I) observance du traitement antidépresseur et par antihyperglycémiant non insulinique (catégorie A, niveau I) contrôle de la glycémie (catégorie A, niveau I) Il faut intégrer les interventions psychosociales dans les plans de soins du diabète, y compris : interventions motivationnelles (catégorie D, consensus) stratégies de gestion du stress (catégorie C, niveau III) formation sur les aptitudes d’adaptation (catégorie A, niveau IA pour le diabète de type 2; catégorie B, niveau II pour le diabète de type 1) thérapie familiale (catégorie A, niveau IB) gestion de cas (catégorie B, niveau II)	Matériel sur l’autoprise en charge : guidelines.diabetes.ca/patientresources Matériel sur l’identification et la prise en charge de la détresse liée au diabète : guidelines.diabetes.ca/selfmanagementeducation/psychosocial
	Les personnes diabétiques doivent idéalement accumuler au minimum 150 min d’activité aérobique d’intensité modérée ou vigoureuse chaque semaine, étalées sur au moins 3 jours de la semaine, et pas plus de 2 jours consécutifs sans exercice, dans le but d’améliorer le contrôle de la glycémie (catégorie B, niveau II) et de réduire le risque de MCV et de mortalité globale (catégorie C, niveau III). De plus petites quantités (90–140 min/semaine) d’exercice ou d’activité physique planifiée pourraient aussi profiter au contrôle de la glycémie, mais dans une moins grande mesure (catégorie B, niveau II) On peut recommander l’entraînement par intervalle (brèves périodes d’exercice vigoureux entrecoupées de brèves périodes de rétablissement à intensité faible à modérée ou de repos de 30 s à 3 min chacune) aux personnes prêtes à se soumettre à un entraînement de cette nature et capables de le faire pour accumuler les gains sur la forme cardio-respiratoire dans le diabète de type 2 (catégorie B, niveau II) Les personnes diabétiques (y compris les personnes âgées) doivent faire des exercices contre résistance au moins 2 fois par semaine et de préférence 3 fois par semaine (catégorie B, niveau II) en plus des exercices aérobiques (catégorie B, niveau II). On peut recommander la présence d’un spécialiste pour donner les instructions initiales et superviser périodiquement (catégorie C, niveau III) La personne diabétique et le fournisseur de soins doivent collaborer à l’établissement des objectifs d’exercice, à la résolution des problèmes potentiels faisant obstacle à l’activité physique, à la détermination de l’endroit et du moment de faire l’exercice, et de l’autosurveillance, dans le but d’accroître l’activité physique et d’améliorer le taux d’HbA_1c (catégorie B, niveau II) En plus d’atteindre les objectifs en matière d’activité physique, les personnes diabétiques doivent réduire au minimum le temps passé à des activités sédentaires et entrecouper périodiquement les longues périodes où elles sont assises (catégorie C, niveau III) Il faut offrir aux personnes diabétiques une formation en temps opportun sur l’autoprise en charge qui soit adaptée à l’amélioration des pratiques et des comportements d’autogestion (catégorie A, niveau IA) On peut utiliser la technologie, comme les programmes en ligne et les systèmes de surveillance de la glycémie, les brefs textos et les applications pour téléphone mobile pour appuyer l’autoprise en charge dans le but d’améliorer le contrôle de la glycémie (catégorie A, niveau IA)	Outil interactif de conseils spécifiques sur l’exercice : guidelines.diabetes.ca/selfmanagementeducation/patool Échantillon d’une ordonnance d’exercice pour les patients diabétiques : guidelines.diabetes.ca/docs/resources/diabetes-and-physical-activity-your-exercise-prescription.pdf

AAS—acide acétylsalicylique, ARA—antagoniste des récepteurs de l’angiotensine, ARGLP1—agoniste du récepteur du GLP-1 (peptide-1 similaire au glucagon), C-LDC—cholestérol des lipoprotéines de faible densité, CV—cardiovasculaire, HbA_1c—hémoglobine A_1c, iDPP4—inhibiteur de la dipeptidyl peptidase 4, iECA—inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, iSGLT2—inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2, MCV—maladie cardiovasculaire, NPH—insuline isophane, PCSK9—protéine convertase subtilisine/kexine de type 9, TA—tension artérielle, TZD—thiazolidinédione.
* Les catégories et les niveaux des données probantes sont définis dans le chapitre sur les méthodes des lignes directrices (guidelines.diabetes.ca/browse/chapter2). En bref, les données de catégorie A et de niveau I sont les plus robustes et les plus pertinentes. Les données de niveau IV sont les plus faibles, et les recommandations de catégorie D sont étayées par des données de niveau IV ou consensuelles⁸.
Données tirées du Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada⁸.