On reconnaît les médecins de famille comme étant les principaux gardiens du système public de santé canadien, qui évaluent avec diligence les problèmes des patients et décident ceux qui méritent des analyses supplémentaires1. Entre 1996 et 2006, l’utilisation annuelle de la tomodensitométrie (TDM) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a doublé et augmenté de 5,6 fois respectivement2. Les médecins de famille prescrivent maintenant 20 % des études d’IMR au Canada3. Les médecins et les patients se fient de plus en plus au quotidien sur l’imagerie diagnostique, mais sa surutilisation a entraîné des problèmes: coûts à la hausse, rayonnement excessif pour les patients et prolongement des délais d’attente. Moins évidente mais plus inquiétante encore est la cascade, parfois inutile, d’imagerie additionnelle, de biopsies effractives ou de chirurgies qui découlent de cette surutilisation de l’imagerie4. Alors que la variété grandissante d’indications pour l’imagerie médicale fournit aux cliniciens une trousse d’outils diagnostiques toujours plus vaste pour aider leurs patients, les gouvernements provinciaux voient les dépenses exploser. Pour répondre à la situation, les décideurs dans certaines régions déterminent ce qui est médicalement nécessaire au lieu que ce soient les médecins qui le fassent et ce, en refusant le remboursement de certaines études par imagerie5,6. Dans un effort pour aider les gardiens canadiens des soins primaires du système public, nous présentons le concept de la pertinence de l’imagerie médicale dans l’espoir que les lignes directrices existantes puissent être intégrées dans la pratique familiale.
Pertinence de l’imagerie
Le concept de la pertinence de l’imagerie a pour origine une constatation particulière: dans des régions ayant une population semblable, l’utilisation de l’imagerie diagnostique variait considérablement de l’une à l’autre7. Il était évident que l’imagerie était utilisée à l’excès dans certaines populations et sous-utilisée dans d’autres. C’est alors que l’American College of Radiologists (ACR) a réagi en étant le premier à former un groupe multidisciplinaire de médecins dans le but d’obtenir un consensus sur la pertinence de l’imagerie au début des années 1990; les bienfaits escomptés pour le patient étaient évalués en contrepartie des risques dans divers scénarios cliniques7. Les critères de pertinence de l’ACR qui en ont découlé portent maintenant sur 180 sujets8. L’Association canadienne des radiologistes (ACanR) a emboîté le pas et a présenté aux cliniciens des lignes directrices relatives aux demandes d’examen en radiologie9. Ces 2 outils ont été conçus pour aider les médecins à prescrire dans leur pratique au quotidien les études d’imagerie médicale appropriées (Tableau 1)8,9.
Prenons, par exemple, les maux de tête chroniques. Les neurologues, les neurochirurgiens et les radiologistes participant aux travaux du comité de l’ACR sur la pertinence ont examiné le faible rendement de l’imagerie diagnostique (< 0,5 %) dans la céphalée stable et ont conclu que l’imagerie dans ce cas était de pertinence équivoque10. Pareillement, les lignes directrices de l’ACanR9 signalent que l’imagerie n’est généralement pas utile dans un tel scénario. En contrepartie, lorsque des caractéristiques laissent soupçonner une hémorragie sous-arachnoïdienne ou une méningite, ou si le patient est à risque d’une pathologie intracrânienne (p. ex. dans le contexte du VIH), les lignes directrices recommandent une TDM ou une étude par IRM appropriée. Lorsque des règles de décisions cliniques (p. ex. Canadian C-Spine Rule) sont bien établies, les lignes directrices de l’ACR et de l’ACanR intègrent ces données probantes dans les recommandations pour des scénarios cliniques spécifiques. Quoique les lignes directrices ne soient pas prescriptives (Tableau 1)8,9, elles sont l’équivalent d’une consultation auprès d’un radiologiste ou d’un spécialiste. En définitive, la décision de demander une étude dépend ultimement du médecin traitant qui connaît le mieux le patient. Les critères de pertinence de l’ACR ainsi que les lignes directrices relatives aux demandes d’examen de l’ACanR sont mis à jour, facilement accessibles gratuitement en ligne et offrent des conseils en imagerie fondés sur des données probantes concernant divers scénarios cliniques.
Mise en application des critères de pertinence de l’imagerie
Le défi auquel les médecins et les décideurs sont confrontés se situe dans la mise en application efficace et en toute sécurité des critères de pertinence. L’élimination de l’imagerie médicale de la liste des services remboursés est l’un de moyens imposés selon une approche de haut en bas par les payeurs. Par exemple, en Ontario, l’IRM n’est plus remboursée pour la douleur au bas du dos sans autres caractéristiques inquiétantes11. Cette décision a pour intention de freiner l’utilisation d’un test coûteux qui montre souvent des résultats anormaux sans pour autant qu’ils soient corrélés avec la nécessité d’une chirurgie ou de meilleurs résultats12. Malheureusement, une mise en vigueur stricte pourrait entraîner un scénario selon lequel il faudrait une assurance privée pour des patients souffrant de douleur lombaire chronique. Autrement, on pourrait prévoir le jour où, au Canada, les médecins devront négocier avec des assureurs tierces parties ou le gouvernement provincial pour obtenir une approbation préalable d’études d’imagerie, un peu comme les négociations qui ont lieu aux États-Unis avec les entreprises de gestion des bénéfices en radiologie13. Pour le monde médical, ces «soins gérés» exacerbent les tensions entre les cliniciens et les bureaucrates à savoir qui devraient dicter ce qui est médicalement nécessaire6. Au Canada, l’effet de ces interventions sur l’utilisation de l’imagerie reste encore à mesurer.
À l’encontre de cette approche de haut en bas, certains professionnels de la santé ont mis en œuvre des systèmes de soutien à la décision clinique dans un effort pour réduire l’imagerie inappropriée. Ces systèmes électroniques donnent une rétroaction aux médecins prescripteurs en leur conseillant une imagerie adéquate ou en identifiant les demandes non pertinentes. Dans un établissement américain, le soutien à la décision clinique a été instauré dans le but d’encourager des protocoles d’imagerie fondés sur des données probantes pour l’IMR de la tête, l’IMR de la colonne lombaire et la TDM des sinus14. Au moyen d’une inscription électronique des ordonnances, les médecins demandeurs répondent à des questions cliniques obligatoires: une demande de consultation en physiothérapie (douleurs lombaires) ou en allergologie (maladie des sinus) est recommandée si les critères d’imagerie ne sont pas satisfaits. Le taux d’études d’imagerie demandées pour des patients ayant des maux de tête, une sinusite ou des douleurs au bas du dos a diminué d’environ 25 %14. Des systèmes semblables de soutien à la décision clinique ont été implantés à l’échelle d’hôpitaux et même d’États aux États-Unis14. Naturellement, l’effet sur l’utilisation des soutiens à la décision clinique dépend de l’adoption généralisée par les médecins, ce qui peut être difficile et long à réaliser13. Pour être efficaces, les systèmes de soutien à la décision clinique doivent s’accompagner d’un mécanisme de responsabilisation qui identifie les médecins traitants hors normes et leur donne de la rétroaction pour assurer des pratiques exemplaires. Le but de ces outils locaux est de permettre aux médecins traitants de maintenir le contrôle de la décision en se fondant sur leur évaluation clinique et de les soutenir par des lignes directrices fondées sur des données probantes.
Qu’importe le milieu de pratique, nous recommandons que la première étape pour veiller à la pertinence de l’imagerie soit d’intégrer des stratégies d’imagerie fondées sur des données probantes dans la pratique au quotidien des médecins. Compte tenu des progrès rapides de l’imagerie médicale, on ne peut pas s’attendre des médecins de famille qu’ils se rappellent la modalité d’imagerie optimale pour chaque scénario clinique; les facultés de médecine reconnaissent ce défi et intègrent dans leurs cursus la pertinence de l’imagerie15. À ce titre, nous suggérons que les critères de pertinence de l’ACR8 et les lignes directrices relatives aux demandes d’examen en radiologie de l’ACanR9 devraient se trouver sur le bureau des médecins, à côté du guide en pharmacologie (virtuellement ou physiquement), pour aider les médecins de famille à décider quelles études d’imagerie prescrire, le cas échéant. Une consultation auprès d’un radiologiste local, quoique ce ne soit pas toujours pratique, admettons-le, peut aider à accélérer les soins aux patients en assurant que les médecins de famille demandent en premier l’étude la plus appropriée.
Conclusion
En tant qu’intendants de notre système de santé public, les médecins de famille canadiens jouent un rôle essentiel dans l’utilisation appropriée de l’imagerie médicale. La prévention des conséquences d’une imagerie inutile, notamment l’escalade des coûts, des temps d’attente, de l’exposition au rayonnement et des interventions effractives, ne devrait pas être laissée aux soins des décideurs seulement. Les médecins de famille et les radiologistes devraient plutôt prendre l’initiative de protéger les patients et notre système de santé et travailler en collaboration dans l’application de critères de pertinence. Les radiologistes devraient être plus accessibles pour une consultation, tandis que les médecins de famille devraient intégrer des critères de pertinence dans leur pratique au quotidien. Ces changements dans la pratique des soins primaires, qu’il s’agisse d’instaurer un logiciel de soutien décisionnel ou de simplement consulter les lignes directrices de l’ACR ou de l’ACanR aisément accessibles, sont essentiels à des soins centrés sur le patient. D’égale importance, le leadership de la part des médecins quant à la pertinence peut contribuer à assurer la viabilité de l’ensemble du système de santé.
Footnotes
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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
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The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the March 2014 issue on page 217.
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Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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