Question clinique
Quels sont les bienfaits et les préjudices des antipsychotiques pour traiter l’agitation liée à la démence?
Résultats
Par rapport au placebo, les antipsychotiques procurent peu d’améliorations mesurées sur des échelles d’agitation. Par contre, une amélioration de 50 % dans le comportement s’est produite chez environ 46 % des personnes prenant des antipsychotiques par rapport à 33 % chez celles prenant un placebo. Les préjudices sont sérieux (p. ex. 1 décès de plus par 80 personnes sur 3 mois) et fréquents. Il faudrait limiter les antipsychotiques aux cas d’agressivité grave et tenter le sevrage aussitôt que possible.
Données probantes
Les données probantes sont tirées de 6 revues systématiques (5 à 16 ERC auprès de 856 à 5110 patients ayant duré de 6 à 12 semaines)1–6. Les résultats sont statistiquement significatifs à moins d’indications contraires.
Les placebos ont eu des effets importants (p. ex. une augmentation de 11 points sur une échelle de 144, donc une différence cliniquement significative)7.
Les études sur les antipsychotiques atypiques ont révélé ce qui suit :
-L’amélioration moyenne sur de multiples échelles était négligeable (p. ex. 3 points sur une échelle de 144 [probablement non significative sur le plan clinique])1–3.
-Comparés individuellement, les antipsychotiques produisaient généralement des résultats semblables2,5.
-Certains patients obtenaient une amélioration de 50 % sur les échelles (p. ex. 46 % avec le rispéridone c. 33 % avec un placebo, nombre de sujets à traiter [NST] = 8)4.
-Parmi les préjudices figurait l’arrêt de la médication en raison d’événements indésirables (nombre nécessaire pour nuire [NNN] = 13 à 39)2. Le décès (NNN= 77 à 84)1,4 et les incidents cérébrovasculaires (NNN = 48 à 104) comptaient parmi les préjudices graves1,2,4.
-Les résultats au mini-examen de l’état mental étaient de 0,73 moins élevés (statistiquement significatifs, mais non sur le plan clinique)4.
-Les autres préjudices incluaient la somnolence (NNN = 7 à 11), des anomalies dans la démarche (NNN = 11 à 20), des symptômes extrapyramidaux (NNN = 16 à 44) et de l’œdème périphérique (NNN = 20 à 25)1,2,4.
Les antipsychotiques de première génération (p. ex. halopéridol) semblent produire des taux semblables de préjudices, mais des bienfaits inégaux6.
Contexte
Les inhibiteurs de la cholinestérase, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, le trazodone et le valproate n’améliorent pas significativement l’agitation8–11.
-L’efficacité des benzodiazépines contre l’agitation se rapproche de celle des antipsychotiques, mais ils causent aussi des préjudices12.
L’arrêt des antipsychotiques pourrait réduire les décès (NST = 4 à 2 ans) sans effets majeurs sur les symptômes neuropsychiatriques13.
Mise en pratique
Il faudrait évaluer et corriger les déclencheurs médicaux, psychologiques et environnementaux chez les patients agités14. La douleur est une cause fréquente de l’agitation dans les cas de démence, et ce phénomène se produit dans 57 % des cas; son soulagement peut réduire l’agitation15. Il est recommandé d’adopter l’approche des 3 R (répéter, rassurer, réorienter)14. Dans les cas d’agressivité importante menaçant la sécurité des patients mêmes et celle d’autrui, il faut utiliser des antipsychotiques atypiques pour cibler les symptômes, sans causer la sédation du patient16 La dose efficace la plus faible devrait être prescrite pendant une durée la plus courte possible. Un algorithme pour la déprescription est disponible16.
Notes
Les articles d’Outils pour la pratique dans Le Médecin de famille canadien (MFC) sont une adaptation d’articles publiés dans le site web du Collège des médecins de famille de l’Alberta (CMFA) qui résument les données médicales probantes en insistant sur des questions particulières et des renseignements susceptibles de modifier la pratique. Les résumés du CMFA et la série dans le MFC sont coordonnés par le Dr G. Michael Allan, et les résumés sont rédigés conjointement par au moins 1 médecin de famille en pratique active et ils font l’objet d’une révision par des pairs. Vous êtes invités à faire part de vos commentaires à toolsforpractice{at}cfpc.ca. Les articles archivés sont accessibles sur le site web du CMFA: www.acfp.ca.
Footnotes
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the May 2018 issue on page 369.
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