La médecine fondée sur des données probantes est-elle surestimée en médecine familiale?

Vague et incomplet

L’omniprésence de l’expression fondée sur des données probantes ne serait pas problématique s’il y avait une définition précise des données probantes dans la MFDP. Malheureusement, il n’y en a pas². On se fie plutôt à un éventail de conceptions de recherche clinique privilégiées pour minimiser la partialité dans les mesures. Si les mesures relevaient entièrement de la médecine, il n’y aurait pas de problèmes. Le manque d’attention sérieuse accordée à d’autres sortes de données dans le modèle de la MFDP et au problème entourant la façon de mettre en application les preuves de manière réfléchie, en dehors du contexte de leur production, met en évidence que la théorie des données probantes dans la MFDP est restrictive et incomplète.

Si on cherche à caractériser les données probantes produites par ces conceptions de recherche, on s’aperçoit rapidement que les données probantes ne sont pas synonymes de vérité. Les données probantes peuvent être réfutées, en ce sens qu’elles peuvent être contredites, qu’elles peuvent être peaufinées et que leur validité peut changer à la lumière de nouvelles constatations³. Compte tenu de cette nature dynamique et changeante, il y a lieu de se poser la question pour savoir ce que signifie la notion de fonder la médecine sur des données probantes. Pour ce faire, il faut placer la médecine sur des sables mouvants plutôt que sur une solide fondation. Il faut porter plus d’attention à ce qu’on entend par la métaphore «fondée sur des données probantes»⁴.

Manque de congruence avec la réalité de la médecine familiale

Les étapes à suivre énoncées dans la MFDP évoquent l’image d’un patient qui sert comme un problème théorique de manuel à partir duquel extraire des renseignements. Le clinicien doit ensuite transformer ces données en une question clinique ciblée, analyser des études et critiquer leur validité et leur applicabilité, mettre en application la moyenne des résultats au patient et évaluer les résultats. Cette démarche semble, en surface, logique et impérieuse; par contre, de nombreuses rencontres en pratique familiale ne produisent pas de questions précises faciles à étudier. L’intégration des préférences et des valeurs du patient fait partie intégrante de la pratique familiale, mais elle vient à la fin du processus de la MFDP, en dépit du fait que la question clinique la plus importante sera habituellement la normative, à savoir ce qui devrait être fait pour ce patient.

La médecine fondée sur des données probantes a largement été silencieuse concernant la tâche difficile d’intégrer les préférences et les valeurs du patient. Par conséquent, des mouvements contrastants comme les soins centrés sur le patient ou sur la personne et la médecine fondée sur les valeurs ont surgi en contrepartie de la MFDP pour pallier ce déséquilibre⁵. Dans de nombreux aspects de la médecine familiale, la maladie du patient a progressé au-delà des données probantes actuelles ou encore, le patient ne reçoit plus de soins spécialisés et a pourtant encore besoin de l’attention d’un médecin⁶. C’est un problème grandissant dans la prise en charge des patients atteints de problèmes concomitants pour les soins desquels la base des données probantes est presque inexistante. Étant donné qu’il s’agit là des populations de patients à croissance la plus rapide en pratique familiale, l’approche de la MFDP sera assurément non seulement surestimée, mais largement dépourvue de pertinence si elle conserve sa structure actuelle⁷.

Omniprésence

Il y a une gamme émergente d’activités pour lesquelles on utilise le descripteur « fondées sur des données probantes ». L’expression se retrouve dans toutes les facettes des soins de santé: soins infirmiers, chirurgie dentaire, politiques de la santé, santé publique. Les approches fondées sur des données probantes se sont aussi insinuées à l’extérieur de la médecine jusque dans des domaines comme le parentage et le droit (quoiqu’il ne soit pas entièrement clair comment cette approche concorde avec la longue tradition des règles de la preuve dans le droit). Les spécialistes de la mise en marché ont vu les avantages d’une telle étiquette et les annonces publicitaires font désormais la promotion de thérapies fondées sur des données probantes!

Il existe maintenant de nombreuses variétés, voire même une vaste écologie, de fondements sur des données probantes, y compris un éventail vaste et divergeant de hiérarchies qui classent les données probantes et font des recommandations. Le terrain est devenu si peuplé qu’il faut un guide du promeneur pour identifier et distinguer les approches légitimes fondées sur des données probantes de celles préconisées par des imposteurs⁸. Compte tenu de l’utilisation omniprésente de la nomenclature fondée sur des données probantes, il est presque impossible pour la «vraie MFDP» d’être à la hauteur du battage publicitaire.

Omission de se conformer à son propre standard

En dépit de nombreux applaudissements et d’une adaptation généralisée, les données probantes à l’appui de la MFDP en elle-même se font rares. Que nous devrions simplement croire que c’est la meilleure approche n’est d’aucune façon un argument persuasif mais, en réalité, c’est plutôt un éloignement du dogmatisme même que déteste la MFDP. Faire remarquer que d’autres philosophies de la médecine n’ont pas suffisamment de justification semblable n’est pas un argument convaincant. La médecine fondée sur des données probantes a établi un standard pour les données probantes (la révision systématique des études randomisées contrôlées) auquel elle ne se conforme pas elle-même. Dans le manifeste original de la MFDP, on a reconnu ce problème, on a prétendu que la MFDP était plus «amusante» et on a exprimé l’opinion qu’elle entraînerait de meilleurs soins aux patients⁹. De fait, on pourrait raisonnablement soutenir que le respect des recommandations fondées sur des données probantes dans certaines populations de patients pourrait se traduire par des ordonnances injustifiées, de la polypharmacie et des préjudices potentiels chez des patients complexes et frêles comme les adultes plus âgés. La croyance éclipse les preuves, ce qui est ironique, puisque c’est justement la critique que les partisans de la MFDP ont initialement exprimées contre les modèles qui l’ont précédée.